Według najnowszego raportu WHO na depresję cierpi już około 280 milionów ludzi na całym świecie. Liczbę chorujących Polaków szacuje się na ponad 1,3 miliona. Depresja endogenna (której przyczyną są dysfunkcje w funkcjonowaniu organizmu) jest najczęstszą przyczyną niepełnosprawności – nie tylko obniża jakość życia i funkcjonowanie, ale może prowadzić do śmierci. W efekcie stale rośnie liczba pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne.

Antydepresanty – czym są?

Antydepresanty to środki lecznicze łagodzące objawy depresji. Za ich dobór odpowiadają psychiatra lub lekarz rodzinny.

Większość leków przeciwdepresyjnych wpływa na poziom neuroprzekaźników w ośrodkowym układzie nerwowym, czym tłumaczy się ich działanie przeciwdepresyjne. Jest to zgodne z hipotezą monoaminową, która zakłada, że za rozwój choroby odpowiada zmniejszone stężenie serotoniny, noradrenaliny i/lub dopaminy.

• Serotonina wpływa na wiele procesów w organizmie, m.in. nastrój, zachowania seksualne, sen, odczuwanie bólu czy strachu.
• Noradrenalina pobudza organizm do działania, uczestniczy w regulacji emocji, utrzymaniu koncentracji, wytwarzaniu odporności na stres.
• Dopamina – odpowiada za procesy poznawcze, motywację do działania.

Podsumowując, neuroprzekaźniki odgrywają kluczową rolę w regulacji snu, nastroju, motywacji oraz odpowiadają za funkcje poznawcze.

Leki przeciwdepresyjne – rodzaje antydepresantów

Ze względu na mechanizm działania i budowę chemiczną, wyróżnia się następujące rodzaje leków przeciwdepresyjnych:

• selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI):
  • sertralina
  • citalopram
  • escitalopram
  • fluoksetyna
  • fluwoksamina
  • paroksetyna
• atypowe LPD:
  • mianseryna
  • mirtazapina
  • bupropion
  • agomelatyna
  • tianeptyna
• selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI):
  • duloksetyna
  • wenlafaksyna
• selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny (NRI):
  • reboksetyna
• modulatory serotoniny:
  • trazodon
  • wortioksetyna
• trójcykliczne leki przeciwdepresyjne:
  • amitryptylina
  • doksepina
  • opipramol
  • klomipramina
• inhibitory MAO-B:
  • moklobemid

Antydepresanty zazwyczaj dzieli się również na leki starej i nowej generacji. Do pierwszej z nich należą trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, do drugiej – wszystkie pozostałe leki stosowanie w leczeniu depresji.

Plan terapii ustala lekarz psychiatra. Wybiera najskuteczniejsze leki na depresję na receptę dla danego typu depresji, stanu pacjenta i w zależności od chorób współistniejących.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)

Leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI zmieszają zwrotny wychwyt serotoniny o 60-80% w przestrzeni synaptycznej (między neuronami), prowadząc do wzmocnienia transmisji serotoninergicznej, a w dłuższej perspektywie – złagodzenia objawów depresji.  

Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny (SNRI)

SNRI, oprócz serotoniny, podwyższają poziom noradrenaliny. Do tej grupy należą wenlafaksyna i duloksetyna. Podobnie jak SSRI, są lekami I rzutu w leczeniu depresji.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne działają nieselektywnie – wpływają nie tylko na zwrotny wychwyt monoamin, ale oddziałują również z receptorami dla przekaźników (muskarynowymi, histaminowymi, serotoninergicznymi). W efekcie wywołują  więcej działań niepożądanych i wykazują większą toksyczność niż leki z grupy SSRI, a w leczeniu depresji są stosowane jako leki II rzutu.

Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)

Monoaminooksydaza to enzym, który rozkłada serotoninę, dopaminę i noradrenalinę. Inhibitory monnoaminotransferazy hamują to działanie, zwiększając stężenie przekaźników w przestrzeniach synaptycznych.

Ze względu na poważne skutki uboczne, liczne interakcje z innymi substancjami leczniczymi i jedzeniem, inhibitory monoaminooksydazy są stosowane bardzo rzadko, przy braku innych opcji terapeutycznych. W Polsce dostępne są dwa leki z tej grupy – moklobemid i selegilina.

Jak działają antydepresanty i kiedy pojawiają się pierwsze efekty?

Najpopularniejszą teorią na temat etiologii depresji jest tzw. hipoteza monoaminowa. Zakłada, że objawy depresji rozwijają się na skutek zaburzonego poziomu neuroprzekaźników – serotoniny, dopaminy i noradrenaliny. Większość leków przeciwdepresyjnych podwyższa stężenie tych monoamin w szczelinach synaptycznych.  Mimo że działanie to następuje praktycznie od razu, na efekty leczenia trzeba zazwyczaj poczekać 2-3 tygodnie. Istnieje kilka koncepcji tłumaczących to zjawisko:

• zmniejszenie liczby receptorów dla przekaźników na skutek ich zbyt częstego pobudzania
• zmniejszenie wrażliwości receptorów
• zmiany w modulacji emocji – leki antydepresyjne zmieniają sposób, w jaki leczona osoba przetwarza emocje i postrzega siebie oraz otoczenie. Zapoczątkowują w ten sposób proces odbudowy funkcji poznawczych, który później wzmacniają interakcje społeczne i zmiana nastroju pacjenta.

Pierwszym szybko działającym antydepresantem jest zarejestrowana w 2019 roku w USA esketamina. Efekt przeciwdepresyjny tej substancji ujawnia się już w przeciągu doby po podaniu leku.

Najlepsze efekty przynosi połączenie farmako- oraz psychoterapii. Lekarz psychiatra stawia diagnozę (m.in. rozpoznaje rodzaj depresji) i wyznacza model leczenia, a psychoterapeuta pomaga pacjentowi uporać się z trudnymi przeżyciami i szkodliwymi schematami myślenia. Natomiast psycholog może wesprzeć proces leczenia, poprzez doraźne konsultacje i/lub diagnozę zaburzeń pacjenta.

Leki na depresję a uzależnienie

Leki przeciwdepresyjne nie uzależniają. Popularne przekonanie o ich rzekomym potencjale uzależniającym wynika z mylnego skojarzenia tej grupy leków z niektórymi substancjami wpływającymi na układ nerwowy, w tym psychotropami czy narkotykami.

Objawy występujące po nagłym odstawieniu tych leków, takie jak bóle głowy, katar, gorączka, zaburzenia układu pokarmowego i problemy snem, wynikają z gwałtownego obniżenia poziomu neuroprzekaźników.

Leki przeciwdepresyjne – skutki uboczne

Skuteczność leków na depresję na receptę z grup SSRI, SNRI i TLPD jest zbliżona, jednak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne wywołują więcej działań niepożądanych, przez co są lekami II rzutu w terapii depresji. 

Jednym z efektów ubocznych antydepresantów, który stanowi jedną z najczęstszych przyczyn przerwania terapii, jest wzrost masy ciała. Największe ryzyko wystąpienia tego objawu ubocznego występuje podczas stosowania:

• paroksetyny
• citalopramu
• amitryptyliny
• mirtazapiny

Średnie:

• escitalopramu
• sertraliny
• duloksetyny

Niskie:

• wortioksetyny
• bupropionu
• wenlafaksyny

Odwrotny efekt – spadek wagi – obserwuje się podczas terapii bupropionem i reboksetyną. Dzięki temu mogą one stanowić alternatywę u pacjentów zmagających się z przyrostem masy ciała podczas terapii lekami na depresję.

Odrębną kategorią działań niepożądanych SSRI oraz SNRI są dysfunkcje seksualne. Zaliczają się do nich: zaburzenia erekcji, ejakulacji i spadek libido. Mogą dotyczyć nawet 20-50% pacjentów i nierzadko prowadzą do zakończenia leczenia. Najbardziej narażeni na rozwój dysfunkcji seksualnych są pacjenci leczeni paroksetyną i citalopramem, najmniej –  agomelatyną, reboksetyną i moklobemidem. Alternatywą, podobnie jak przy przyroście masy ciała, jest bupropion, w przypadku którego stwierdzono pozytywny wpływ na życie seksualne, zwłaszcza u kobiet.

U niektórych pacjentów, już po zakończonej terapii antydepresantami, skutki uboczne mogą pojawić się w postaci tzw. zespołu dysfunkcji seksualnych po SSRI (PSSD). Objawia się m.in. osłabieniem pożądania, znieczuleniem narządów płciowych, obniżeniem przyjemności związanej z ich stymulacją.

Wśród pozostałych działań niepożądanych SSRI wymienia się:

• Wydłużenie odstępu QT – zwiększa ryzyko niebezpiecznej arytmii serca w postaci tzw. baletu serca. Przy nasileniu objawów należy się skonsultować z lekarzem.
• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe, w tym mdłości – zazwyczaj pojawiają się tylko na początku leczenia i szybko ustępują;
• Kserostomię (suchość w ustach) – zwiększa ryzyko rozwoju próchnicy. Stosowanie sztucznej śliny, ssanie gum czy cukierków bezcukrowych pomoże zniwelować ten efekt.
• Nadmierną potliwość i zimne poty – zaleca się stosować blokery potu.
• Nadmierne pobudzenie.
• Apatię.
• Szczękościsk – w pierwszej kolejności wskazane są techniki relaksacyjne, unikanie picia kawy czy alkoholu przed snem. Jeśli te metody nie wystarczą, warto skonsultować się ze stomatologiem, który dobierze odpowiednią szynę relaksacyjną.
• Hiponatremia – zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku.
• Świąd – na skórę można aplikować maść z hydrokortyzonem i/lub doustnie przyjmować leki przeciwhistaminowe.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne nie tylko wpływają na poziom neuroprzekaźników, ale również blokują receptory dla różnych układów, co prowadzi do rozwoju odmiennych działań niepożądanych. Dlatego oprócz zaburzeń funkcji seksualnych czy wydłużenia odcinka QT, podczas stosowania TLPD mogą pojawić się:

• zaburzenia rytmu serca
• tachykardia
• obniżenie ciśnienia krwi
• zaburzenia akomodacji oka
• napady jaskry
• suchość w ustach
• uspokojenie
• zaburzenia pamięci
• drgawki

Leki na depresję a ciąża

Kobiety ciężarne są szczególnie narażone na depresję, zwłaszcza jeśli chorowały na nią wcześniej i przed zajściem w ciążę przerwały farmakoterapię. Objawy choroby stwierdza się u ok. 10% ciężarnych, lecz jedynie co piąta z nich otrzymuje odpowiednie leczenie. 

Leki przeciwdepresyjne z grup SSRI i SNRI są uważane za bezpieczne i skuteczne w leczeniu depresji u ciężarnych oraz matek cierpiących na depresję poporodową. Szacuje się, że 3-8% przyszłych mam stosuje SSRI lub SNRI. Ryzyko, które leki te stwarzają dla dziecka, jest niewielkie, a korzyści z ich stosowania przewyższają potencjalne ryzyko. Są bezpieczniejsze niż jakiekolwiek inne leki na depresję, w tym TLPD. Stosowanie leków z grupy TLPD, w stosunku do SSRI, wiązało się z większym ryzykiem:

• przedwczesnego porodu i niższej masy urodzeniowej dziecka
• wystąpienia żółtaczki
• rozwoju poważnych zaburzeń układu sercowo-naczyniowego (w szczególności ubytku przegrody międzykomorowej lub międzyprzedsionkowej).

W pierwszych kilku godzinach po porodzie objawy niepożądane leków przeciwdepresyjnych mogą się na krótko nasilić ze względu na zmniejszenie objętości osocza w organizmie kobiety i obniżoną aktywność enzymów wątrobowych, które prowadzą do wzrostu poziomu leku we krwi. U pacjentek leczonych na depresję w ciąży, po porodzie nie zmienia się sposobu dawkowania.

Kobieta w ciąży lub karmiąca nie powinna stosować antydepresantów bez recepty bez wiedzy lekarza. Bezpieczeństwo stosowania większości z nich nie zostało określone, a pozostałe surowce, np. z dziurawca zwyczajnego, są przeciwwskazane u kobiet w ciąży.

Antydepresanty a alkohol

Alkohol etylowy działa na receptory GABA-A – te same, z którymi łączy się naturalnym przekaźnik GABA, a także benzodiazepiny, barbiturany, kwas walerianowy czy środki znieczulające. Jest farmakologicznie aktywną substancją o działaniu sedatywnym.

Niemal wszystkie antydepresanty nasilają wywołane etanolem senność, zaburzenia uwagi, koncentracji, równowagi czy problemy z pamięcią. Alkohol może również zwiększać toksyczność niektórych z nich (np. paroksetyny). Podobnie jak w przypadku innych leków psychotropowych, odradza się łączenie leków przeciwdepresyjnych z alkoholem.

Antydepresanty bez recepty, czyli naturalne leki na depresję

Jednym z leków na depresję bez recepty są ekstrakty z popularnego w Polsce dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum). Przyjmuje się, że za działanie przeciwdepresyjne odpowiadają głównie składniki zawarte w olejku rośliny, hiperycyna i hiperforyna, a także ksantony i flawonoidy. Na drodze kilku mechanizmów (m.in. hamowanie rozkładu i wychwyt zwrotny monoamin) substancje te nasilają przekaźnictwo neuroprzekaźników w ośrodkowym układzie nerwowym. Działanie przeciwdepresyjne dziurawca jest porównywalne do leków z grupy SSRI. Czynnikiem ograniczającym stosowanie jego surowców w leczeniu depresji są liczne interakcje, w które wchodzi z innymi substancjami.

Warto pamiętać, że tylko olejowe i etanolowe wyciągi z ziela dziurawca, które zawierają lipofilne związki odpowiedzialne aktywność przeciwdepresyjną ekstraktu, mogą być stosowane jako antydepresanty bez recepty. Wyciągi wodne oraz napary czy herbaty z dziurawca z kolei wykazują działanie rozkurczające, żółciopędne i żółciotwórcze.

Drugim gatunkiem, który coraz częściej pojawia się w polskich aptekach jako składnik preparatów na poprawę nastroju, jest szafran uprawny (Crocus sativus). Za efekt przeciwdepresyjny szafranu odpowiadają safranal, krocyna i krocetyna. Badania sugerują, że związki te hamują wychwyt zwrotny dopaminy, noradrenaliny (krocyna) oraz serotoniny, działają anksjolityczne i zwiększają czas snu (safranal).

Do leków na depresję bez recepty zaliczają się również surowce gatunków takich jak:

• Pieprz metystynowy (Piper methysticum, kava kava).
• Bakopa drobnolistna (Bacopa monnieri)
• Żeń-szeń syberyjski (Eleutherococcus senticosus)
• Różeniec górski (Rhodiola rosea).

Kiedy warto zgłosić się do lekarza?

Pierwszą linią pomocy dla pacjentów obserwujących u siebie symptomy depresji jest zazwyczaj lekarz rodzinny – szacuje się, że problemy natury psychicznej są powodem co trzeciej wizyty w gabinecie tego specjalisty. Lekarz rodzinny może już na tym etape postawić diagnozę i wdrożyć leczenie, wypisując e-receptę (lub receptę tradycyjną) na leki antydepresyjne lub skierować pacjenta do psychiatry. Po specjalistyczną pomoc warto się udać przy objawach depresji utrzymujących się co najmniej 2 tygodnie.

W przychodni online Dimedic możesz skorzystać z wideokonsultacji lub teleporady z lekarzem rodzinnym, psychiatrą lub psychologiem.