Spis treści:
1. Aclexa - działanie
2. Aclexa - wskazania
3. Aclexa - przeciwwskazania
4. Aclexa - dawkowanie
5. Aclexa - interakcje z innymi lekami
6. Aclexa - ciąża
7. Aclexa - skutki uboczne
8. Aclexa - środki ostrożności
9. Aclexa - producent

Działanie

Aclexa - Niesteroidowy lek przeciwzapalny z grupy koksybów, selektywny inhibitor cyklooksygenazy-2 (COX-2). Wybiórcze inhibitory COX-2 hamują proces ogólnoustrojowego (i w związku z tym, prawdopodobnie śródbłonkowego) powstawania prostacyklin bez jednoczesnego wpływu na tromboksan w płytkach krwi. Celekoksyb dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, osiągając C_max we krwi po ok. 2-3 h; przyjęcie leku razem z pokarmem opóźnia wchłanianie o ok. 1 h. Wiązanie z białkami w zakresie terapeutycznych stężeń w surowicy wynosi ok. 97% i nie występuje preferencyjne wiązanie z erytrocytami. Metabolizm celekoksybu odbywa się głównie przy udziale cytochromu P450 2C9. U pacjentów wolno metabolizujących stężenia celekoksybu w osoczu są prawdopodobnie znacząco większe. Stan stacjonarny w surowicy zostaje osiągnięty w ciągu 5 dni leczenia. Główne metabolity wykrywane w surowicy nie wykazują wpływu na aktywności COX-1 i COX-2. Poniżej 1% dawki jest wydalane wraz z moczem w postaci niezmienionej. T_0,5 w fazie eliminacji wynosi 8-12 h.

Wskazania

Aclexa - Leczenie objawowe choroby zwyrodnieniowej stawów, reumatoidalnego zapalenia stawów oraz zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa u dorosłych.
Decyzję o przepisaniu selektywnego inhibitora COX-2 należy podejmować na podstawie oceny indywidualnych zagrożeń mogących wystąpić u pacjenta.

Przeciwwskazania

Aclexa - Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Stwierdzona nadwrażliwość na sulfonamidy. Czynna choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy lub krwawienie z przewodu pokarmowego. Występowanie w wywiadzie astmy, ostrego zapalenia błony śluzowej nosa, polipów w jamie nosowej, obrzęku naczynioruchowego, pokrzywki lub innej reakcji alergicznej po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ, w tym selektywnych inhibitorów COX-2. Okres ciąży i stosowanie u kobiet w wieku rozrodczym, które nie stosują skutecznej metody antykoncepcji. Karmienie piersią. Ciężkie zaburzenia czynności wątroby (stężenie albumin w surowicy <25 g/l lub ≥10 w skali Child-Pugh). Niewydolność nerek z oznaczonym klirensem kreatyniny <30 ml/min. Choroba zapalna jelit. Zastoinowa niewydolność mięśnia sercowego (NYHA II-IV). Rozpoznana choroba niedokrwienna serca i (lub) choroba naczyń obwodowych, oraz choroba naczyń mózgowych.

Dawkowanie

Aclexa - Doustnie. Dorośli. Ryzyko powikłań ze strony układu krążenia w związku ze stosowaniem celekoksybu może wzrastać wraz ze zwiększeniem dawki i długością leczenia, dlatego lek należy podawać jak najkrócej i w najmniejszej skutecznej dawce dobowej. Należy okresowo dokonywać ponownej oceny potrzeby stosowania leku łagodzącego objawy oraz stopnia odpowiedzi na leczenie, zwłaszcza u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. Choroba zwyrodnieniowa stawów: zwykle zalecana dawka wynosi 200 mg na dobę w 1 dawce lub 2 dawkach podzielonych. U niektórych pacjentów, w przypadku nieuzyskania poprawy, zastosowanie dawki 200 mg 2 razy na dobę może zwiększyć skuteczność. W przypadku nieuzyskania poprawy skuteczności leczenia po 2 tyg., należy rozważyć zastosowanie innych rodzajów leczenia. Reumatoidalne zapalenie stawów: zalecana początkowa dawka dobowa wynosi 200 mg w 2 dawkach podzielonych. W razie potrzeby dawkę można następnie zwiększyć do 200 mg 2 razy na dobę. W przypadku nieuzyskania poprawy skuteczności terapii po 2 tyg., należy rozważyć zastosowanie innych rodzajów leczenia. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa: najczęściej zalecana dawka dobowa wynosi 200 mg raz na dobę lub w 2 dawkach podzielonych. U pacjentów, u których złagodzenie objawów jest niewystarczające, bardziej skuteczne może być zwiększenie dawki do 400 mg raz na dobę lub w 2 dawkach podzielonych. Jeśli, mimo zwiększenia dawki, w ciągu 2 tyg. nie nastąpi poprawa skuteczności terapii, należy rozważyć zastosowanie innych metod leczenia. Maksymalna zalecana dawka dobowa we wszystkich wskazaniach wynosi 400 mg. Szczególne grupy pacjentów. U pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) początkowo należy stosować dawkę 200 mg. W razie potrzeby można ją następnie zwiększyć do 200 mg 2 razy na dobę. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku osób w podeszłym wieku o masie ciała mniejszej niż 50 kg. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (stężenie albumin w surowicy <25 g/l lub ≥10 w skali Child-Pugh). U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby (stężenie albumin w surowicy 25-35 g/l) leczenie celekoksybem należy rozpocząć od dawki o połowę mniejszej od zalecanej. Dotychczasowe doświadczenia ograniczają się tylko do pacjentów z marskością wątroby. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością nerek z oznaczonym CCr <30 ml/min. U pacjentów z lekkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek należy zachować ostrożność. Należy zachować ostrożność podając celekoksyb pacjentom, u których stwierdzono lub u których podejrzewa się upośledzenie metabolizmu zależnego od CYP2C9 na podstawie dotychczasowej historii choroby, lub wywiadu zebranego od pacjenta i (lub) doświadczenia ze stosowaniem innych substratów enzymu CYP2C9; należy rozważyć rozpoczęcie leczenia od podania dawki o połowę mniejszej od zalecanej. Celekoksyb nie jest wskazany do stosowania u dzieci. Sposób podania. Kapsułkę należy połknąć w całości popijając płynem, niezależnie od posiłku.

Interakcje z innymi lekami

Aclexa - U pacjentów leczonych celekoksybem i warfaryną lub innymi lekami o działaniu antyagregacyjnym występuje zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych - należy monitorować działanie przeciwzakrzepowe i kontrolować czas protrombinowy, szczególnie w okresie pierwszych kilku dni po rozpoczęciu leczenia lub zmianie dawki celekoksybu. Opisywano przypadki krwawień (niektóre z nich zakończone śmiercią) związanych z wydłużeniem czasu protrombinowego u pacjentów (głównie w podeszłym wieku), przyjmujących jednocześnie warfarynę i celekoksyb. NLPZ mogą zmniejszać działanie leków przeciwnadciśnieniowych, w tym inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II, diuretyków i β-adrenolitycznych. Związane z tymi lekami ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek, która jest zazwyczaj odwracalna, może być zwiększone u niektórych pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (np. u pacjentów odwodnionych, leczonych diuretykami lub w podeszłym wieku) podczas stosowania inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II i (lub) diuretyków w skojarzeniu z celekoksybem - zaleca się ostrożność, szczególnie u osób w podeszłym wieku; pacjenci powinni być nawodnieni oraz należy regularnie kontrolować czynność nerek. Jednoczesne stosowanie NLPZ i cyklosporyny lub takrolimusu może zwiększać działanie uszkadzające nerki cyklosporyny i takrolimusa; należy monitorować czynność nerek. Należy unikać jednoczesnego podawania celekoksybu i leków z grupy NLPZ innych niż kwas acetylosalicylowy. Celekoksyb może być podawany razem z małą dawką kwasu acetylosalicylowego, nie może być jednak stosowany zamiast kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce chorób układu krążenia, jednak podczas leczenia skojarzonego istnieje większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego niż w przypadku monoterapii. Celekoksyb jest inhibitorem CYP2D6. Celekoksyb może zwiększać stężenie we krwi leków będących substratami CYP2D6: leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe i selektywne inhibitory wychwytu serotoniny), neuroleptyki, leki przeciwarytmiczne, dekstrometorfan. Może istnieć konieczność zmniejszenia indywidualnie ustalonej dawki substratów CYP2D6 po rozpoczęciu leczenia celekoksybem lub zwiększenia jej po zakończeniu terapii celekoksybem. Jednoczesne stosowanie 200 mg celekoksybu 2 razy na dobę powodowało 2,6-krotne i 1,5-krotne zwiększenie stężenia odpowiednio dekstrometorfanu i metoprololu (substratów CYP2D6) w osoczu. Ten wzrost jest wynikiem hamowania metabolizmu substratów CYP2D6 przez celekoksyb. W badaniu interakcji celekoksyb nie wywierał istotnego klinicznie wpływu na farmakokinetykę doustnych środków antykoncepcyjnych (1 mg noretysteronu/35 μg etynylestradiolu). Celekoksyb nie zaburza, w zakresie istotnym klinicznie farmakokinetyki tolbutamidu (substrat CYP2C9) i glibenklamidu. Nie stwierdzono by celekoksyb istotnie wpływał na farmakokinetykę metotreksatu w dawkach stosowanych w reumatologii, jednak podczas jednoczesnego stosowania obu leków, należy rozważyć odpowiednią kontrolę toksycznego działania metotreksatu. Należy dokładnie obserwować pacjentów przyjmujących związki litu, podczas rozpoczynania lub przerwania leczenia celekoksybem (celekoksyb zwiększa C_max i AUC litu). W badaniach in vitro stwierdzono, że celekoksyb hamuje metabolizm katalizowany przez cytochrom CYP2C19; lekami metabolizowanymi przez ten enzym są m.in. diazepam, cytalopram, imipramina (nie wykazano znaczenia klinicznego tej interakcji). U pacjentów z zaburzonym metabolizmem zależnym od cytochromu CYP2C9 oraz u których występuje zwiększone narażenie na celekoksyb, jednoczesne podawanie leków będących inhibitorami CYP2C9 może prowadzić do dalszego jego nasilenia. U pacjentów z upośledzeniem metabolizmu zależnego od cytochromu CYP2C9 należy unikać takiego leczenia skojarzonego. Celekoksyb jest metabolizowany głównie przez CYP2C9 i dlatego należy podawać połowę zalecanej dawki pacjentom, którzy jednocześnie otrzymują flukonazol. Jednoczesne stosowanie ryfampicyny, karbamazepiny i barbituranów, które indukują CYP2C9, może zmniejszyć stężenie celekoksybu we krwi. Nie zaobserwowano, aby ketokonazol lub leki zobojętniające wywierały wpływ na farmakokinetykę celekoksybu.

Ciąża

Aclexa - Lek jest przeciwwskazany do stosowania w okresie ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym, które nie stosują skutecznej metody antykoncepcji. Jeśli kobieta zajdzie w ciążę w czasie leczenia, należy przerwać podawanie celekoksybu. Hamowanie syntezy prostaglandyn może wywierać niekorzystny wpływ na przebieg ciąży. Dane uzyskane z badań epidemiologicznych sugerują zwiększone ryzyko samoistnego poronienia po zastosowaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn we wczesnym etapie ciąży. Lek może wywoływać atonię macicy i przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego w ostatnim trymestrze ciąży. Leki z grupy NLPZ, w tym celekoksyb, stosowane w II lub III trymestrze ciąży mogą powodować zaburzenia czynności nerek u płodu, które mogą przyczyniać się do zmniejszenia ilości płynu owodniowego lub w ciężkich przypadkach do małowodzia. Takie efekty mogą pojawić się wkrótce po rozpoczęciu leczenia i zwykle są odwracalne po zaprzestaniu stosowania. Kobiety przyjmujące celekoksyb nie powinny karmić piersią. Ze względu na mechanizm działania stosowanie leków z grupy NLPZ (w tym celekoksybu) może opóźniać lub uniemożliwiać pękanie pęcherzyków Graffa, co u niektórych kobiet wiąże się z odwracalną niepłodnością.

Skutki uboczne

Aclexa - Bardzo często: nadciśnienie tętnicze (w tym nasilenie nadciśnienia tętniczego). Często: zapalenie zatok, zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenie gardła, zakażenia dróg moczowych, nadwrażliwość, bezsenność, zawroty głowy, hipertonia (wzmożone napięcie mięśni), ból głowy, zawał mięśnia sercowego, zapalenie błony śluzowej nosa, kaszel, duszność, nudności, ból brzucha, biegunka, niestrawność, wzdęcia z oddawaniem gazów, wymioty, dysfagia, wysypka, świąd (w tym świąd uogólniony), bóle stawów, objawy grypopodobne, obrzęk obwodowy (zatrzymywanie płynów), uraz (przypadkowy uraz). Niezbyt często: niedokrwistość, hiperkaliemia, niepokój, depresja, zmęczenie, udar mózgu, parestezja, senność, udar mózgu, niewyraźne widzenie, zapalenie spojówek, szumy uszne, niedosłuch, niewydolność serca, kołatanie, częstoskurcz, skurcz oskrzeli, zaparcia, zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej , za palenia w obrębie żołądka i jelit (w tym pogorszenie przebiegu zapalenia w obrębie żołądka i jelit), odbijanie ze zwracaniem treści żołądkowej lub gazów, nieprawidłowa czynność wątroby, zwiększenie aktywności AspAT i AlAT, pokrzywka, wylewy podskórne, skurcze mięśni (kurcze nóg), zwiększone stężenie kreatyniny we krwi, zwiększone stężenie mocznika we krwi, obrzęk twarzy, ból w klatce piersiowej. Rzadko: leukopenia, małopłytkowość, stan splątania, omamy, ataksja, zaburzenia smaku, krwotok do wnętrza oka, arytmia, zatorowość płucna, uderzenia gorąca, zapalenie płuc, krwotok z przewodu pokarmowego,wrzód dwunastnicy, wrzód żołądka, wrzód przełyku, wrzód jelita cienkiego, wrzód jelita grubego, perforacja jelit, zapalenie przełyku, smołowate stolce, zapalenie trzustki, zapalenie okrężnicy, zapalenie wątroby, obrzęk naczynioruchowy, łysienie, uczulenie na światło, ostra niewydolność nerek, hiponatremia, zaburzenia menstruacyjne. Bardzo rzadko: niedokrwistość aplastyczna, wstrząs anafilaktyczny, reakcja anafilaktyczna, krwotok wewnątrzczaszkowy (w tym krwotok wewnątrzczaszkowy zakończony zgonem), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jałowe, padaczka (w tym nasilenie przebiegu padaczki), utrata smaku, utrata węchu, zamknięcie tętnicy siatkówkowej, zapalenie naczyń, niewydolność wątroby (czasami zakończona zgonem lub wymagająca prze szczepu), zapalenie wątroby piorunujące (niekiedy zakończone zgonem), martwica wątroby, cholestaza, zapalenie wątroby cholestatyczne, żółtaczka, zapalenie skóry złuszczające, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, reakcja na lek z eozynofilią i objawami uogólnionymi (DRESS), ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP), pęcherzowe zapalenie skóry, zapalenie mięśni, śródmiąższowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy, zapalenie kłębuszków. Częstość nieznana: niepłodność kobiet (zmniejszenie płodności u kobiet). Wcześniej nieznane działania niepożądane, obserwowane w badaniach zapobiegania polipom gruczolakowatym, u pacjentów otrzymujących celekoksyb w dawce dobowej 400 mg w 2 badaniach klinicznych trwających do 3 lat: często - dławica piersiowa, zespół jelita drażliwego, kamica nerkowa, zwiększone stężenie kreatyniny we krwi, łagodny rozrost gruczołu krokowego, zwiększenie masy ciała; niezbyt często - zakażenie bakterią Helicobacter, półpasiec, róża, odoskrzelowe zapalenie płuc, zapalenie błędnika, infekcje dziąseł, tłuszczaki, męt w ciele szklistym, krwotok spojówkowy, zakrzepica żył głębokich, dysfonia, krwotok hemoroidalny, częste oddawanie stolca, owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, alergiczne zapalenie skóry, torbiele galaretowate, oddawanie moczu w nocy, krwotok z dróg rodnych, tkliwość piersi, złamania kończyn dolnych, zwiększone stężenie sodu we krwi.

Środki ostrożności

Aclexa - Należy zachować ostrożność u pacjentów z grupy największego ryzyka wystąpienia działań niepożądanych w obrębie przewodu pokarmowego wywołanych stosowaniem NLPZ: pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów stosujących jednocześnie inne NLPZ, leki przeciwpłytkowe (takie jak kwas acetylosalicylowy) lub glikokortykoidy, nadużywających alkoholu, lub pacjentów z chorobami układu pokarmowego w wywiadzie, takimi jak owrzodzenia lub krwawienia z przewodu pokarmowego. Jednoczesne stosowanie celekoksybu i kwasu acetylosalicylowego (nawet, gdy jest przyjmowany w małych dawkach) powoduje dalsze zwiększenie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (owrzodzenia przewodu pokarmowego, zaburzenia żołądka i jelit). Należy unikać jednoczesnego podawania celekoksybu i leków z grupy NLPZ innych niż kwas acetylosalicylowy. W długotrwałym, kontrolowanym placebo badaniu stwierdzono zwiększoną częstość występowania incydentów sercowo-naczyniowych, głównie zawału serca, u osób z rzadko występującymi polipami gruczolakowatymi jelita, leczonych celekoksybem w dawkach 200 mg 2 razy na dobę i 400 mg 2 razy na dobę w porównaniu do placebo. Ryzyko działań niepożądanych w obrębie układu krążenia może zwiększać się wraz ze zwiększeniem dawki i długością okresu leczenia, z tego względu lek należy stosować jak najkrócej, w najmniejszej skutecznej dawce dobowej. Stosowanie leków z grupy NLPZ, w tym selektywnych inhibitorów COX-2 zostało powiązane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zakrzepowych w przypadku dłuższego stosowania. Dokładna wielkość tego ryzyka w odniesieniu do pojedynczej dawki oraz dokładna długość trwania leczenia związana ze wzrostem ryzyka nie zostały określone. Należy okresowo dokonywać ponownej oceny potrzeby stosowania oraz stopnia odpowiedzi na leczenie, zwłaszcza u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. Pacjenci z istotnymi czynnikami wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych (np. z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, osoby palące) mogą być leczeni celekoksybem jedynie po dokładnym rozważeniu celowości takiej terapii. Selektywne inhibitory COX-2 nie mogą być stosowane jako substytut kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce chorób zakrzepowo-zatorowych układu krążenia, ponieważ nie wykazują działania przeciwpłytkowego. Z tego względu nie należy przerywać leczenia przeciwpłytkowego. Celekoksyb należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością mięśnia sercowego, zaburzeniami czynności lewej komory lub nadciśnieniem, oraz u pacjentów z istniejącymi uprzednio obrzękami z różnych przyczyn, ponieważ hamowanie prostaglandyn może pogorszyć czynność nerek i doprowadzić do zatrzymywania płynów. Z powodu ryzyka wystąpienia hipowolemii, wymagana jest ostrożność w leczeniu pacjentów przyjmujących leki moczopędne. Ze względu na ryzyko wystąpienia lub nasilenia nadciśnienia tętniczego należy uważnie kontrolować ciśnienie tętnicze krwi w początkowym okresie stosowania celekoksybu oraz w trakcie leczenia. Zaburzenia czynności nerek, wątroby a szczególnie serca są bardziej prawdopodobne u pacjentów w podeszłym wieku, których należy objąć odpowiednią opieką medyczną. Ze względu na ryzyko toksycznego działania leku na nerki, należy uważnie kontrolować pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, niewydolnością serca, zaburzeniem czynności wątroby, pacjentów stosujących diuretyki, inhibitory ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II oraz pacjentów w podeszłym wieku. W czasie stosowania celekoksybu zgłaszano przypadki ciężkich reakcji ze strony wątroby, obejmujące piorunujące zapalenie wątroby (niekiedy zakończone zgonem), niewydolność wątroby, zaburzenia czynności wątroby (niekiedy zakończone zgonem lub wymagające przeszczepu wątroby); większość ciężkich zdarzeń niepożądanych rozwijała się w ciągu miesiąca od rozpoczęcia leczenia celekoksybem. Jeżeli podczas leczenia wystąpi pogorszenie czynności opisanych powyżej układów i (lub) narządów, należy podjąć właściwe leczenie lub rozważyć przerwanie leczenia celekoksybem. Należy zachować ostrożność u pacjentów ze zmniejszoną aktywnością CYP2C9. Bardzo rzadko zgłaszano ciężkie, niektóre zakończone zgonem pacjenta objawy skórne obejmujące: złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka - większość powikłań notowano w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Obserwowano objawy ciężkiej nadwrażliwości (w tym reakcję anafilaktyczną, obrzęk naczynioruchowy i wysypkę polekową z eozynofilią i objawami uogólnionymi (DRESS) lub zespół nadwrażliwości). U pacjentów z nadwrażliwością na sulfonamidy lub inne leki w wywiadzie, może występować większe ryzyko wystąpienia ciężkich objawów skórnych lub reakcji uczuleniowej. Należy przerwać stosowanie celekoksybu w wypadku wystąpienia pierwszych objawów wysypki skórnej, zmian na błonach śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości. Celekoksyb może maskować gorączkę lub inne objawy stanu zapalnego. Lek nie jest wskazany do stosowania u dzieci. Należy uważnie obserwować wskaźnik INR u pacjentów przyjmujących warfarynę lub doustne leki przeciwzakrzepowe będące pochodnymi kumaryny, zwłaszcza w momencie rozpoczęcia leczenia celekoksybem lub zmiany dawki celekoksybu. Jednoczesne stosowanie leków przeciwzakrzepowych z lekami z grupy NLPZ może zwiększać ryzyko krwawienia. Należy zachować ostrożność podczas stosowania celekoksybu jednocześnie z warfaryną lub innymi lekami przeciwzakrzepowymi, w tym lekami przeciwzakrzepowymi nowej generacji (np. apiksabanem, dabigatranem i rywaroksabanem). Preparat zawiera laktozę - nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, to znaczy lek uznaje się za "wolny od sodu".

Producent

Krka