Mukowiscydoza: przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Postęp medycyny sprawił, że choroby genetyczne nie są już tylko tematem akademickich debat. Jedną z nich jest mukowiscydoza – schorzenie, które niedawno skracało życie do kilkunastu lat, a dziś pozwala planować dorosłość. Przyjrzyjmy się jej przyczynom, objawom, diagnostyce i leczeniu tej choroby.

 

Mukowiscydoza: co to jest?

Mukowiscydoza – choć brzmi niezwykle fachowo – w gruncie rzeczy polega na jednej, niewielkiej „literówce” w naszym materiale genetycznym. Ta literówka znajduje się w genie CFTR, który nadzoruje działanie drobnych kanałów w błonie komórkowej. Kanały te działają jak mikroskopijne bramki wpuszczające chlorki i sód, a wraz z nimi wodę, na powierzchnię nabłonków. Gdy bramka jest uszkodzona, woda przestaje dopływać, a wydzielina, która normalnie ma konsystencję rzadkiego żelu, gęstnieje i zamienia się w trudny do ewakuacji „klej”.

Skutki odczuwamy w kilku kluczowych miejscach naraz: w oskrzelach zalega lepki śluz, który stanowi idealną pożywkę dla bakterii; w drogach trzustkowych zastój soku trzustkowego prowadzi do słabszego trawienia tłuszczów i niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach; w wątrobie tworzą się zatory żółciowe, a u mężczyzn śluz blokuje przewody nasienne, powodując niepłodność.

Choroba objawia się więc na wielu frontach – od przewlekłego kaszlu i utrudnionego oddychania po problemy żołądkowo-jelitowe i zaburzenia wzrostu u dzieci. Co ważne, mukowiscydozą nie można się zarazić – aby zachorować, trzeba odziedziczyć wadliwy gen od obojga rodziców.

Statystycznie nosicielem jest co 25. mieszkaniec Europy, więc w praktyce każdy może mieć chorego krewnego i nawet o tym nie wiedzieć. Na szczęście w Polsce od kilkunastu lat wszystkie noworodki obejmuje się badaniem przesiewowym, które pozwala wychwycić większość przypadków, zanim pojawią się pierwsze objawy.

Dzięki postępowi medycyny – zwłaszcza lekom przywracającym częściowo działanie kanału CFTR – perspektywy życia chorych znacząco się wydłużyły, a mukowiscydoza powoli przestaje być wyrokiem, stając się chorobą przewlekłą, z którą można aktywnie i coraz dłużej żyć.

 

Przyczyny mukowiscydozy

Przyczyną mukowiscydozy jest wada w genie CFTR, swoistym „przepisie” na białko tworzące kanały chlorkowe w błonach wielu komórek naszego ciała. Naukowcy opisali już ponad dwa tysiące różnych literówek w tym genie, a największym winowajcą jest mutacja zwana ΔF508 – odpowiada ona za około 70 % wszystkich zachorowań wśród Europejczyków o jasnej karnacji.

Aby choroba się ujawniła, dziecko musi odziedziczyć wadliwy gen od obojga rodziców, którzy zwykle są zdrowymi nosicielami i często nie mają pojęcia o swojej „pół-loterii genetycznej”; w każdej ciąży istnieje więc dokładnie 25 % ryzyka, że maluch otrzyma dwa uszkodzone egzemplarze i zachoruje. Gdy tak się stanie, nieprawidłowo zbudowane kanały chlorkowe działają jak zablokowane zawory: nie przepuszczają jonów ani wody, przez co powierzchnia nabłonków – zwłaszcza w płucach i trzustce – staje się przesuszona i zasolona.

Wydzielina, która normalnie powinna przypominać rzadki żel, gęstnieje i przybiera konsystencję kleju. Taki lepki śluz nie tylko utrudnia oddychanie czy trawienie, lecz także tworzy idealne środowisko dla bakterii, głównie Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus.

Na skutek przewlekłych infekcji i nieustannego stanu zapalnego dochodzi do stopniowego uszkodzenia i bliznowacenia narządów. Dlatego mukowiscydoza nie jest chorobą „jednego defektu”, lecz całego łańcucha zdarzeń zapoczątkowanych właśnie przez tę drobną genetyczną zmianę.

 

Mukowiscydoza: objawy

Objawy mukowiscydozy nie ograniczają się do jednego narządu, bo białko CFTR działa jak „regulator wilgotności” w całym organizmie.

W płucach zagęszczony śluz oblepia drogi oddechowe, dlatego chorzy prawie od początku życia zmagają się z uporczywym, wilgotnym kaszlem i świszczącym oddechem; każde przeziębienie może przerodzić się w długotrwałe zapalenie oskrzeli, a z czasem powstają rozstrzenie, czyli trwałe „workowate” poszerzenia oskrzeli.

Równie niepokojąco wygląda sytuacja w przewodzie pokarmowym: zablokowane przewody trzustkowe hamują dopływ enzymów trawiennych, przez co tłuszcze nie są wchłaniane, a stolce stają się luźne, tłuszczowe i wyjątkowo obfite. Brak wchłaniania tłuszczów to także braki witamin A, D, E i K oraz ryzyko wystąpienia tzw. cukrzycy związanej z mukowiscydozą, bo uszkodzony trzustkowy miąższ produkuje coraz mniej insuliny.

Gęsta żółć potrafi z kolei „korkować” wąskie kanały w wątrobie i drogach żółciowych, prowadząc do przewlekłej cholestazy, kamieni, a nawet marskości.

W układzie rozrodczym lepki śluz blokuje nasieniowody u większości mężczyzn (powodując azoospermię) i utrudnia plemnikom dotarcie do komórki jajowej u kobiet.

Na skórze objawem jest słony pot – tak charakterystyczny, że rodzice często mówią, iż dziecko „smakuje słono” podczas pocałunku; właśnie to zjawisko wykorzystuje test potowy.

Przewlekły stan zapalny i niedobór witaminy D odbijają się też na kościach, prowadząc do osteopenii lub osteoporozy, co zwiększa podatność na złamania.

Wszystkie te dolegliwości tworzą mozaikę objawów, która – choć zmienna u każdego pacjenta – wynika z jednego, wspólnego mechanizmu: zbyt gęstego śluzu blokującego kanały i przewody w całym ciele.

 

Mukowiscydoza: objawy u dzieci

U noworodków i małych dzieci pierwsze ślady mukowiscydozy mogą pojawić się już w pierwszych godzinach życia i – choć z pozoru wyglądają jak dość częste dolegliwości wieku niemowlęcego – układają się w charakterystyczny wzorzec, którego nie wolno bagatelizować.

Już w sali porodowej uwagę położnych zwraca tzw. niedrożność smółkowa: jeżeli smółka, czyli pierwsza smolista kupa, nie chce opuścić jelit, lekarze podejrzewają, że wyjątkowo lepki śluz „zakleił” cienkie jelito i zablokował jego światło.

Kolejnym sygnałem bywa przedłużająca się żółtaczka – dziecko ma żółtawy odcień skóry i białek oczu, ponieważ gęsta żółć zalega w mikroskopijnych kanalikach wątroby, zamiast swobodnie odpływać.

W następnych tygodniach rodzice zauważają, że maluch je chętnie, ale mimo to słabo przybiera na wadze; winna jest tu niewydolność trzustki, która nie dostarcza enzymów potrzebnych do rozkładu tłuszczów, przez co do pieluch trafiają duże, tłuszczowe stolce, a witaminy rozpuszczalne w tłuszczu (A, D, E, K) nie wchłaniają się prawidłowo.

Słodkie infekcje „z katarem” szybko zamieniają się w męczący, mokry kaszel, bo śluz w oskrzelach przypomina klej, w którym bakterie czują się jak w szklarni.

Zdarza się też, że przy każdym parciu śliska śluzówka odbytnicy wysuwa się na zewnątrz – mówimy wtedy o wypadaniu śluzówki odbytu.

Wreszcie, wiele mam i ojców zwraca uwagę na zaskakującą „słoność” skóry dziecka: pocałunek w czoło przypomina smak wody morskiej, co jest efektem zwiększonego stężenia chlorków w pocie i stanowi podstawę słynnego „testu potowego”.

Ta mozaika objawów – choć wcale nie musi wystąpić jednocześnie – powinna skłonić pediatrę do skierowania niemowlęcia na dokładniejszą diagnostykę, ponieważ w mukowiscydozie czas jest kluczowy: im szybciej rozpoznamy chorobę, tym wcześniej możemy wdrożyć leczenie i zatrzymać uszkodzenia narządów, zanim staną się nieodwracalne.

Typowe wczesne sygnały	Mechanizm
Niedrożność smółkowa (10–20 % noworodków)	Gęsty śluz w jelicie cienkim powoduje zatory
Przedłużająca się żółtaczka	Zastój żółci w drobnych przewodach żółciowych
Niewydolność trzustki i słaby przyrost masy	Zmniejszone wydzielanie enzymów i malabsorpcja tłuszczów
Na-wracające infekcje układu oddechowego	Śluz stanowi pożywkę dla bakterii
Wypadanie śluzówki odbytu	Wzmożone parcie przy oddawaniu stolca tłuszczowego

 

Mukowiscydoza: objawy u dorosłych

U części osób wadliwy gen CFTR działa nieco „łagodniej”, dlatego pierwsze kłopoty pojawiają się dopiero w szkole średniej lub nawet po trzydziestce – i nierzadko przypominają inne, znacznie częstsze schorzenia.

Najbardziej dokuczliwy bywa przewlekły kaszel, który co chwilę nasila się napadowo i kończy odkrztuszaniem gęstej, ropnej plwociny; wielu pacjentów przez lata leczy się z powodu „grudniczego” zapalenia oskrzeli, nie wiedząc, że winny jest wyjątkowo lepki śluz zalegający w drogach oddechowych.

Ten sam lepki śluz blokuje zatoki przynosowe, powodując na­wracające zapalenia i powstawanie polipów nosa, które często wymagają kilku zabiegów laryngologicznych.

Jeśli zator wystąpi w przewodach trzustkowych, enzymy trawienne zamiast trafiać do jelita „autodigestują” własną trzustkę, wywołując ataki ostrego zapalenia – początkowo rzadko, później coraz częściej, aż do trwałego uszkodzenia tego narządu i rozwoju charakterystycznej cukrzycy CFRD (połączenie cech cukrzycy typu 1 i cukrzycy typu 2).

U ponad 95 % mężczyzn gęsta wydzielina zamyka nasieniowody jeszcze w życiu płodowym, dlatego w dorosłości w nasieniu brak plemników i naturalne poczęcie jest niemożliwe; kobiety natomiast mają niższą płodność, bo śluz szyjkowy staje się dla plemników barierą nie do pokonania.

Przewlekły stan zapalny w organizmie oraz niedobór witaminy D upośledzają mineralizację kości, prowadząc do osteoporozy, a co za tym idzie – złamań po błahej kontuzji.

Całości obrazu dopełnia przewlekłe zmęczenie i bladość skóry wynikające z anemii z niedoboru żelaza, które rozwija się z powodu upośledzonego wchłaniania i niewielkich, ale częstych krwawień z zapalnych oskrzeli.

Wszystkie te objawy mogą wydawać się odrębne, lecz łączy je jeden wspólny mianownik: genetycznie uwarunkowany, zbyt gęsty śluz, który zatykając przewody i kanały w różnych narządach, uruchamia kaskadę problemów zdrowotnych.

 

Mukowiscydoza: diagnoza i rozpoznanie

Rozpoznanie mukowiscydozy zaczyna się dziś często już w drugiej–trzeciej dobie życia, bo od 2009 r. każde nowo narodzone dziecko w Polsce ma pobieraną z piętki kroplę krwi na bibułę. Z tej maleńkiej próbki laboratorium wyznacza stężenie immunoreaktywnego trypsynogenu (IRT) – swoisty „sygnał alarmowy”, że trzustka może nie pracować prawidłowo.

Jeśli wynik IRT przekracza 99. centyl populacyjny, próbka przechodzi do drugiego etapu, w którym automaty analizują DNA pod kątem najczęstszych mutacji genu CFTR. Gdy komputer „widzi” co najmniej dwie groźne zmiany lub IRT jest niepokojąco wysoki, rodzice otrzymują telefon z informacją, że maluch powinien trafić do wyspecjalizowanego ośrodka CF.

Tam wykonuje się klasyczny test potowy: skórę przedramienia pobudza się łagodnym prądem, aby wydzieliła odrobinę potu, a następnie mierzy się stężenie chlorków. Wartości ≥ 60 mmol/l potwierdzają chorobę, zaś wyniki pośrednie (30-59 mmol/l) kierują dziecko na powtórne badanie lub bardziej zaawansowane testy – od rozszerzonego sekwencjonowania po pomiar potencjału elektrycznego w nosie.

Równolegle pediatra ocenia stan płuc (badanie funkcji oddechowych, zdjęcie RTG lub tomografię), sprawdza skład plwociny pod kątem bakterii i ocenia, czy pojawiły się już jakiekolwiek powikłania.

Dzięki takiemu wielostopniowemu systemowi przesiewu i weryfikacji aż 90–95 % polskich pacjentów poznaje diagnozę, zanim pojawią się nieodwracalne uszkodzenia narządów, co pozwala od razu włączyć dietę, fizjoterapię i – coraz częściej – leki przyczynowe, zanim choroba zdąży nabrać rozpędu.

 

Mukowiscydoza: leczenie

Leczenie mukowiscydozy przypomina układanie skomplikowanych puzzli, w których każdy element – od leków po fizjoterapię i dietę – musi idealnie do siebie pasować, aby stworzyć jak najpełniejszą ochronę przed postępem choroby.

Na co dzień chorzy i ich rodziny współpracują z całym „zespołem ratunkowym”: pulmonolog czuwa nad płucami, fizjoterapeuta uczy technik drenażu (np. ACBT czy PEP), dietetyk kalkuluje zapotrzebowanie kaloryczne nawet o połowę wyższe niż u zdrowych rówieśników, a psycholog pomaga zmierzyć się z codziennym reżimem inhalacji i ćwiczeń.

Podstawą kontroli zakażeń są inhalowane antybiotyki, takie jak tobramycyna lub kolistyna, które trafiają prosto do dróg oddechowych i tłumią rozwój groźnych bakterii, a w razie ostrego zaostrzenia sięga się po dożylne wlewy szpitalne.

Równolegle, kilka razy dziennie, pacjent nebulizuje 7-procentowy roztwór soli lub dornazę alfa, by „rozciąć” gęsty śluz i ułatwić jego ewakuację.

Gdy niewydolna trzustka nie potrafi trawić tłuszczów, z pomocą przychodzą kapsułki z enzymami oraz suplementacja witamin A, D, E i K, a cały jadłospis-mocarz musi odbudować zapasy energii zużywanej przez przewlekły stan zapalny.

Przełomem ostatniej dekady okazały się modulatory CFTR – ivacaftor, lumacaftor czy potrójna kombinacja elexacaftor-tezacaftor-ivacaftor – które nie tylko łagodzą objawy, lecz sięgają do samego źródła problemu, poprawiając pracę wadliwego kanału chlorkowego.

Dzięki refundacji Kaftrio już od drugiego roku życia wielu polskich pacjentów może oddychać pełniej i rzadziej trafiać do szpitala.

U chorych w skrajnie ciężkim stanie stosuje się tlenoterapię domową, wentylację nieinwazyjną, a gdy pojemność płuc spada poniżej 30 %, ostatnią deską ratunku bywa przeszczepienie obu płuc.

Tymczasem naukowcy nie zwalniają tempa: w laboratoriach testuje się terapie genowe, nośniki mRNA i precyzyjne „nożyczki” CRISPR, które w przyszłości mogą nie tylko poprawiać, ale całkowicie naprawiać uszkodzony gen CFTR.

Klasa leku	Substancje (nazwa handlowa)	Mechanizm	Rocznik rejestracji w UE
Potencjatory	Ivacaftor (Kalydeco)	Zwiększa czas otwarcia kanału	2012
Koryktory (podwójna kombinacja)	Lumacaftor/Ivacaftor (Orkambi), Tezacaftor/Ivacaftor (Symkevi)	Poprawa fałdowania i transportu CFTR	2015/2018
Potrójna terapia	Elexacaftor + Tezacaftor + Ivacaftor (Kaftrio/Trikafta)	Działa na kilku etapach dojrzewania białka	2020

 

Mukowiscydoza: rokowania i długość życia

Jeszcze czterdzieści lat temu lekarze przygotowywali rodziny, że dzieci z mukowiscydozą mogą nie doczekać szkoły średniej. Dziś ta ponura prognoza odchodzi w zapomnienie. Dzięki obowiązkowym badaniom przesiewowym noworodków chorobę udaje się wychwycić zanim dojdzie do nieodwracalnych zniszczeń w płucach i trzustce, a wczesne wdrożenie fizjoterapii oraz właściwej diety znacznie spowalnia jej postęp.

Prawdziwą rewolucję przyniosły jednak modulatory CFTR, które przywracają częściowo prawidłową pracę wadliwego białka – w efekcie liczba hospitalizacji spada, wzrost i masa ciała poprawiają się, a parametry oddechowe utrzymują się na stabilnym poziomie.

W krajach Europy Zachodniej mediana przeżycia przekroczyła już 50 lat, a prognozy dla dzisiejszych noworodków mówią nawet o 65–70 latach. W Polsce jesteśmy na podobnej trajektorii, choć wciąż potrzebne jest lepsze wykrywanie rzadkich mutacji, równy dostęp do nowoczesnych leków w każdym regionie oraz zapewnienie chorym systematycznej fizjoterapii co najmniej dwa razy dziennie. Nie wolno także zapominać o utrzymaniu prawidłowego BMI i aktywności fizycznej, które zmniejszają ryzyko infekcji i wzmacniają kości.

Współczesny pacjent z mukowiscydozą może więc planować studia, karierę zawodową, a nawet rodzicielstwo, choć nadal wymaga codziennego, wymagającego leczenia i wsparcia interdyscyplinarnego zespołu. Każde nowe pokolenie leków modulujących CFTR, eksperymentalne terapie genowe czy CRISPR przybliżają nas do chwili, gdy choroba stanie się w pełni kontrolowana, a długość i jakość życia pacjentów niemal nie będą odbiegały od populacyjnej normy.

Słowniczek skrótów

• CFTR – białko błonowe regulujące transport chlorków i wodorowęglanów.
• IRT – immunoreaktywny trypsynogen (marker przesiewowy).
• FEV₁ – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa.
• LCI – lung clearance index, czuły wskaźnik wczesnych zmian wentylacyjnych.
• CFRD – cystic fibrosis related diabetes.

 

Najczęściej zadawane pytania (FAQ) o mukowiscydozie

Czy mukowiscydozą można się zarazić?

Nie. Choroba ma podłoże genetyczne i ujawnia się wyłącznie wtedy, gdy dana osoba odziedziczy dwa wadliwe allele genu CFTR – po jednym od każdego z rodziców.

Jakie są pierwsze objawy mukowiscydozy u niemowląt?

Do najczęstszych sygnałów należą: niedrożność smółkowa, przedłużona żółtaczka, słaby przyrost masy ciała mimo prawidłowego apetytu oraz nawracające infekcje dróg oddechowych.

Na czym polega test potowy?

Skórę pobudza się do wydzielania potu niewielkim prądem galwanicznym (metoda pilokarpinowa), a następnie mierzy stężenie chlorków. Wartość ≥ 60 mmol/l potwierdza mukowiscydozę; wynik < 30 mmol/l zwykle ją wyklucza.

Czy wszystkie mutacje CFTR dają taki sam przebieg mukowiscydozy?

Nie. Istnieje ponad 2000 opisanych wariantów genu; niektóre prowadzą do ciężkich postaci z wczesną niewydolnością trzustki, inne do łagodniejszych fenotypów ujawniających się dopiero w dorosłości.

Czy osoba dorosła może zostać zdiagnozowana na mukowiscydozę dopiero w późnym wieku?

Tak. Łagodniejsze mutacje lub tzw. warianty o niskiej penetracji mogą maskować się do okresu nastoletniego lub dorosłego, kiedy dominują przewlekłe zapalenia zatok, napady zapalenia trzustki czy niepłodność męska.

Jak działają modulatory CFTR (np. Kaftrio)?

To leki celowane, które poprawiają fałdowanie, transport lub otwieranie kanału chlorkowego. Dzięki temu upłynniają śluz, zmniejszają liczbę zaostrzeń i poprawiają czynność płuc, a u wielu chorych normalizują masę ciała.

Jak powinna wyglądać dieta pacjenta z mukowiscydozą?

Wysokokaloryczna (120–150 % normy) i bogatotłuszczowa, z regularną suplementacją enzymów trzustkowych oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K). Niekiedy konieczne jest doustne lub dojelitowe żywienie uzupełniające.

Czy aktywność fizyczna jest bezpieczna?

Tak, a nawet wskazana: ćwiczenia aerobowe i siłowe wspomagają oczyszczanie dróg oddechowych, poprawiają wydolność krążeniowo-oddechową i gęstość kości. Plan wysiłku powinien być dostosowany do aktualnej funkcji płuc.

Jak wygląda kwestia płodności i ciąży?

Ponad 95 % mężczyzn z mukowiscydozą ma azoospermię z powodu obustronnej aplazji nasieniowodów, ale zapłodnienie jest możliwe metodami wspomaganego rozrodu. U kobiet płodność bywa obniżona, jednak przy dobrym stanie ogólnym możliwe jest donoszenie ciąży pod opieką ośrodka CF i perinatologa.

Jakie są rokowania i średnia długość życia pacjentów z mukowiscydozą?

Obecnie mediana przeżycia w Europie Zachodniej przekracza 50 lat, a u noworodków objętych leczeniem przyczynowym prognozuje się nawet 60–70 lat. Kluczowe są wczesna diagnoza, konsekwentna fizjoterapia oraz dostęp do modulatorów CFTR.

 

---

Przychodnia online Dimedic - wybierz konsultację:

E-recepta online

Lekarz rodzinny

Lekarz internista

Lekarz pediatra

---

Treści z działu "Wiedza o zdrowiu" z serwisu dimedic.eu mają charakter wyłącznie informacyjno-edukacyjny i nie mogą zastąpić kontaktu z lekarzem lub innym specjalistą. Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za wykorzystanie porad i informacji zawartych w serwisie bez konsultacji ze specjalistą.