Spis treści:
1. Rimal - działanie
2. Rimal - wskazania
3. Rimal - przeciwwskazania
4. Rimal - dawkowanie
5. Rimal - interakcje z innymi lekami
6. Rimal - ciąża
7. Rimal - skutki uboczne
8. Rimal - środki ostrożności
9. Rimal - producent

Działanie

Rimal - Połączenie inhibitora konwertazy angiotensyny (ramipryl) z antagonistą kanału wapniowego (amlodypina). Ramipryl jest przekształcany w czynny metabolit - ramiprylat - inhibitor ACE (enzymu katalizującego przemianę angiotensyny I do wazopresyjnej angiotensyny II, jak również rozpad bradykininy działającej naczyniorozkurczowo). Zmniejszenie wytwarzania angiotensyny II i hamowanie rozpadu bradykininy prowadzi do rozszerzenia naczyń. Podanie ramiprylu prowadzi do zmniejszenia wydzielania aldosteronu. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i stojącej bez kompensacyjnego wzrostu częstości pracy serca. Amlodypina jest inhibitorem napływu jonów wapniowych należącym do grupy dihydropirydyny. Hamuje przepływ jonów wapnia do komórek mięśnia sercowego i komórek błony mięśniowej. Działa przeciwnadciśnieniowo poprzez bezpośredni wpływ rozkurczający na mięśnie gładkie naczyń. Amlodypina redukuje następstwa niedokrwienia w dwóch mechanizmach: rozszerza tętniczki obwodowe, co powoduje redukcję całkowitego oporu obwodowego i prowadzi do zmniejszenia obciążenia następczego; rozszerza główne tętnice i tętniczki wieńcowe, zarówno w obszarze zdrowym jak i niedokrwionym. Takie rozszerzenie naczyń zwiększa zaopatrzenie w tlen u pacjentów z dławicą Prinzmetala. Po podaniu doustnym ramipryl jest szybko wchłaniany (pokarm nie wpływa na wchłanianie), osiągając C_max w ciągu 1 h. Biodostępność aktywnego metabolitu - ramiprylatu, wynosi 45%. C_max ramiprylat osiąga w ciągu 2-4 h po podaniu ramiprylu. Ramipryl wiąże się z białkami osocza w około 73%, ramiprylat - w około 56%. Ramipryl jest prawie całkowicie metabolizowany do ramiprylatu i dalej do innych pochodnych. Metabolity są wydalane głównie przez nerki. Po wielokrotnych dawkach ramiprylu przyjmowanych raz na dobę, efektywny T_0,5 ramiprylatu wynosi 13-17 h dla dawek 5-10 mg, jest dłuższy w przypadku mniejszych dawek, tj. 1,25-2,5 mg. Amlodypina dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, osiągając C_max w ciągu 6-12 h po podaniu. Biodostępność wynosi 64-80%. Pokarm nie wpływa na biodostępność amlodypiny. W 97,5% wiąże się z białkami osocza. Amlodypina jest w dużym stopniu metabolizowana w wątrobie do nieaktywnych metabolitów. Jest wydalana z moczem w postaci metabolitów (60%) i postaci niezmienionej (10%). Nie jest usuwana z organizmu podczas dializy. T_0,5 amlodypiny wynosi 35-50 h.

Wskazania

Rimal - Leczenie zastępcze nadciśnienia tętniczego u dorosłych pacjentów, u których uzyskano odpowiednią kontrolę ciśnienia podczas jednoczesnego stosowania poszczególnych substancji czynnych w takich samych dawkach jak w tym leku złożonym, ale w oddzielnych preparatach.

Przeciwwskazania

Rimal - Nadwrażliwość na substancje czynne, pochodne dihydropirydyny, inhibitory ACE lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Dotyczące Ramiprilu:  obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie (dziedziczny, idiopatyczny lub jako skutek wcześniejszego zastosowania inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA)); pozaustrojowe metody leczenia, w których krew ma kontakt z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym; znaczne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jedynej czynnej nerki; II i III trymestr ciąży; niedociśnienie lub stan niestabilny hemodynamicznie; zaburzenia czynności wątroby; jednoczesne stosowanie preparatu z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego, GFR <60 ml/min/1,73 m²); jednoczesne stosowanie z preparatem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan - nie wolno rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 h od przyjęcia ostatniej dawki leku złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan. Dotyczące amlodypiny: ciężkie niedociśnienie; wstrząs (w tym wstrząs kardiogenny); zwężenie drogi odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aorty znacznego stopnia); niestabilna hemodynamicznie niewydolność serca po ostrym zawale mięśnia sercowego.

Dawkowanie

Rimal - Doustnie. Dorośli: 1 kaps. raz na dobę. Maksymalna dawka dobowa wynosi 10 mg ramiprylu + 10 mg amlodypiny. Nie należy rozpoczynać leczenia nadciśnienia tętniczego preparatem złożonym. Dawka obydwu substancji czynnych powinna zostać ustalona indywidualnie dla każdego pacjenta w celu właściwej kontroli ciśnienia tętniczego. Jeśli konieczna okaże się zmiana dawkowania, należy indywidualnie dostosować dawkę amlodypiny i ramiprylu, a po określeniu nowych dawek można zastosować lek złożony w odpowiedniej dawce. Szczególne grupy pacjentów. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby leczenie ramiprylem można rozpocząć wyłącznie pod ścisłą kontrolą lekarza, a maksymalna dawka ramiprylu wynosi 2,5 mg na dobę, dlatego tego leku złożonego nie należy stosować u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Pacjenci w podeszłym wieku. U pacjentów w podeszłym wieku zaleca się stosowanie mniejszej dawki początkowej, należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki; nie zaleca się stosowania leku złożonego u pacjentów w bardzo podeszłym wieku lub wyniszczonych. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w celu określenia optymalnej dawki początkowej i podtrzymującej, dawkę ramiprylu i amlodypiny należy dostosowywać oddzielnie; ten lek złożony jest zalecany wyłącznie u pacjentów, u których podczas ustalania dawki podtrzymującej ramiprylu optymalna okazała się dawka nie mniejsza niż 5 mg. Dobową dawkę ramiprylu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy określić na podstawie klirensu kreatyniny (CCr): CCr >60 ml/min - nie ma konieczności dostosowywania dawki początkowej (2,5 mg na dobę), maksymalna dawka dobowa wynosi 10 mg; CCr 30-60 ml/min - nie ma konieczności dostosowywania dawki początkowej (2,5 mg na dobę), maksymalna dawka dobowa wynosi 5 mg; CCr 10 - <30 ml/min - dawka początkowa to 1,25 mg, a maksymalna dawka dobowa wynosi 5 mg; pacjenci z nadciśnieniem tętniczym poddawani dializoterapii - ramipryl ulega dializie w małym stopniu, dawka początkowa wynosi 1,25 mg na dobę, a maksymalna dawka dobowa wynosi 5 mg, ramipryl należy podawać kilka godzin po zakończeniu dializy. Amlodypina nie ulega dializie, dlatego też należy zachować ostrożność stosując ją u pacjentów poddawanych dializoterapii. W trakcie leczenia należy kontrolować czynność nerek i stężenie potasu we krwi; w przypadku pogorszenia czynności nerek, podawanie leku złożonego należy przerwać, a poszczególne substancje czynne podawać w odpowiednio dostosowanych dawkach. Dzieci i młodzież. Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności leku złożonego u dzieci i młodzieży; brak zaleceń dotyczących dawkowania. Sposób podania. Lek należy przyjmować raz na dobę, codziennie o tej samej porze, z posiłkiem lub bez posiłku. Kapsułek nie wolno żuć ani rozgryzać.

Interakcje z innymi lekami

Rimal - Ramipryl. W takcie leczenia inhibitorem ACE przeciwwskazane jest stosowanie pozaustrojowych metod leczenia prowadzących do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym, np. dializa lub hemofiltracja z użyciem niektórych błon o dużej przepuszczalności (np. błon poliakrylonitrylowych) i afereza lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu (zwiększone ryzyko ciężkich reakcji rzekomoanafilaktycznych) - jeśli takie leczenie jest konieczne, należy rozważyć użycie błon dializacyjnych innego typu lub zastosować lek przeciwnadciśnieniowy z innej grupy. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z lekiem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie zaleca się skojarzonego stosowania ramiprylem i innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy (np. trimetoprim i kotrimoksazol, trimetoprim z sulfametoksazolem), ponieważ wiadomo, że trimetoprim działa jak lek moczopędny oszczędzający potas, taki jak amiloryd; w przypadku konieczności skojarzenia tych leków należy je podawać z zachowaniem ostrożności i często kontrolować stężenie potasu w surowicy. Cyklosporyna, heparyna, inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu (w tym antagoniści angiotensyny II, takrolimus), leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu lub substytuty soli kuchennej zawierające potas mogą prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy prowadzącego do hiperkaliemii; konieczne jest monitorowanie stężenia potasu w surowicy. Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), np. poprzez zastosowanie ramiprylu z antagonistą angiotensyny II lub aliskirenem zwiększa częstość występowania niedociśnienia, hiperkaliemii, zaburzeń czynności nerek oraz chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Stosowanie ramiprylu z aliskirenem jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniem czynności nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m²). Ramiprylu oraz antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Także u innych pacjentów podwójna blokada układu RAA nie jest zalecana, a jeżeli takie skojarzenie leków jest konieczne, leczenie powinno odbywać się pod nadzorem specjalisty łącznie z dokładnym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. Stosowanie ramiprylu z lekami przeciwnadciśnieniowymi (np. diuretyki) i innymi lekami, które mogą obniżać ciśnienie krwi (np. azotany, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki znieczulające, baklofen, alfuzosyna, doksazosyna, prazosyna, tamsulozyna, terazosyna oraz alkohol w dużej ilości) zwiększa ryzyko niedociśnienia. Sympatykomimetyki i inne substancje o działaniu wazopresyjnym (np. izoproterenol, dobutamina, dopamina, adrenalina) mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie ramiprylu - zaleca się monitorowanie ciśnienia tętniczego. Równoczesne stosowanie ramiprylu z allopurynolem, lekami immunosupresyjnymi, kortykosteroidami, prokainamidem, cytostatykami i innymi lekami, które mogą wpływać na morfologię krwi zwiększa prawdopodobieństwo reakcji hematologicznych. Inhibitory ACE mogą zmniejszać wydalanie litu i w ten sposób nasilać jego toksyczność - stężenie litu we krwi musi być monitorowane. Podczas jednoczesnego podawania inhibitorów ACE i doustnych leków przeciwcukrzycowych lub insuliny może wystąpić hipoglikemia - zaleca się monitorowanie stężenia glukozy we krwi. NLPZ (w tym z kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych) osłabiają działanie hipotensyjnego ramiprylu, ponadto zwiększa się ryzyko hiperkaliemii oraz niewydolności nerek. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów ACE i inhibitorów obojętnej endopeptydazy (NEP, takich jak racekadotryl) ,inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu) lub wildagliptyny może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Amlodypina. Silne lub umiarkowane inhibitory CYP3A4, m.in.: inhibitory proteazy, azolowe leki przeciwgrzybicze, antybiotyki makrolidowe (erytromycyna lub klarytromycyna), werapamil lub diltiazem mogą zwiększać ekspozycję na amlodypinę, z ryzykiem niedociśnienia - w trakcie jednoczesnego stosowania wskazana jest kontrola kliniczna oraz odpowiednie dostosowanie dawki amlodypiny, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. W czasie leczenia amlodypiną nie należy spożywać soku grejpfrutowego/grejpfruta, ze względu na możliwość zwiększenia biodostępności amlodypiny i nasilenia działania hipotensyjnego. Induktory CYP3A4, m.in. ryfampicyna, ziele dziurawca mogą zmieniać jej stężenie w osoczu - zachować ostrożność podczas terapii skojarzonej, jak i po jej zakończeniu, należy kontrolować ciśnienie krwi i rozważyć konieczność modyfikacji dawki. Stosowanie z dantrolenem (wlew) zwiększa ryzyko hiperkaliemii - zaleca się unikanie jednoczesnego podawania amlodypiny u pacjentów podatnych na hipertermię złośliwą i w leczeniu hipertermii złośliwej. Jednoczesne stosowanie innych leków przeciwnadciśnieniowych z amlodypiną nasila działanie hipotensyjne. Amlodypina może zwiększać stężenie takrolimusu we krwi - należy monitorować stężenie takrolimusu we krwi i dostosowywać jego dawkę, o ile zajdzie taka potrzeba. Może zwiększać minimalne stężenie cyklosporyny u pacjentów po przeszczepieniu nerki (średnio o 0-40%) - należy monitorować stężenie cyklosporyny, a jeśli to konieczne zmniejszyć jej dawkę. Jednoczesne stosowanie wielokrotnych dawek 10 mg amlodypiny z 80 mg symwastatyny prowadziło do 77% zwiększenia ekspozycji na symwastatynę w porównaniu do symwastatyny stosowanej w monoterapii - podczas jednoczesnego stosowania należy zmniejszyć dawkę symwastatyny do 20 mg na dobę. Amlodypina nie wpływa na farmakokinetykę: atorwastatyny, digoksyny, warfaryny.

Ciąża

Rimal - W I trymestrze ciąży nie zaleca się stosowania preparatu. Preparat jest przeciwwskazany w II i III trymestrze ciąży. Nie można wykluczyć nieznacznego zwiększenia ryzyka działania teratogennego po ekspozycji na inhibitory ACE podczas I trymestru ciąży. Ramipryl stosowany w II i III trymestrze ciąży działa toksycznie na rozwój płodu (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) oraz noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie, hiperkaliemia) - w przypadku, gdy ekspozycja na lek miała miejsce od II trymestru ciąży, zaleca się wykonanie badania USG czaszki i nerek płodu; dzieci, których matki przyjmowały lek podczas ciąży powinny być poddane dokładnej obserwacji w kierunku niedociśnienia. Bezpieczeństwa stosowania amlodypiny u kobiet w ciąży nie zostało ustalone. Nie zaleca się stosowania leku złożonego w okresie karmienia piersią. U niektórych pacjentów leczonych antagonistami wapnia opisywano odwracalne zmiany biochemiczne w główce plemników. Kliniczne dane na temat potencjalnego wpływu amlodypiny na płodność są niewystarczające. W jednym badaniu na szczurach stwierdzono niekorzystny wpływ na płodność samców.

Skutki uboczne

Rimal - Ramipryl. Często: hiperkaliemia, ból i zawroty głowy (pochodzenia ośrodkowego), niedociśnienie, niedociśnienie ortostatyczne, omdlenia, suchy i drażniący kaszel, zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok, duszność, zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit, zaburzenia trawienia, dyskomfort w jamie brzusznej, niestrawność, biegunka, nudności, wymioty, wysypka (w szczególności grudkowo-plamkowa), kurcze mięśni, ból mięśni, ból w klatce piersiowej, zmęczenie. Niezbyt często: eozynofilia, jadłowstręt, zmniejszenie apetytu, obniżony nastrój, niepokój, nerwowość, pobudzenie psychoruchowe, zaburzenia snu (w tym senność), zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, parestezje, utrata smaku, zaburzenia smaku, zaburzenia widzenia (w tym niewyraźne widzenie), niedokrwienie mięśnia serca (w tym dławica piersiowa lub zawał mięśnia sercowego), tachykardia, arytmia, kołatanie serca, obrzęki obwodowe, nagłe zaczerwienienie (zwłaszcza twarzy), skurcz oskrzeli (w tym nasilenie astmy), przekrwienie błony śluzowej nosa, zapalenie trzustki (w wyjątkowych przypadkach zgony), zwiększenie aktywności enzymów trzustkowych, obrzęk naczynioruchowy jelita cienkiego, ból w nadbrzuszu (w tym zapalenie błony śluzowej żołądka), zaparcia, suchość błony śluzowej jamy ustnej, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i (lub) zwiększenie stężenia bilirubiny sprzężonej, obrzęk naczynioruchowy (w wyjątkowych przypadkach obturacja dróg oddechowych wnikająca z obrzęku naczynioruchowego może doprowadzić do zgonu), świąd, nadmierna potliwość, ból stawów, zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek), zwiększone wydalanie moczu, nasilenie istniejącego białkomoczu, zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi, przemijające zaburzenia erekcji, osłabione libido, gorączka. Rzadko: zmniejszenie liczby leukocytów (w tym neutropenia i agranulocytoza), zmniejszenie liczby erytrocytów, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zmniejszenie liczby płytek, splątanie, drżenie, zaburzenia równowagi, zapalenie spojówek, zaburzenia słuchu, szumy uszne, zwężenie naczyń krwionośnych, hipoperfuzja, zapalenie naczyń krwionośnych, zapalenie języka, żółtaczka cholestatyczna, uszkodzenie komórek wątroby, złuszczające zapalenie skóry, pokrzywka, onycholiza, osłabienie. Bardzo rzadko: nadwrażliwość na światło. Częstość nieznana: niewydolność szpiku kostnego, pancytopenia, niedokrwistość hemolityczna, reakcje anafilaktyczne lub rzekomoanafilaktyczne, zwiększone miano przeciwciał przeciwjądrowych, hiponatremia, zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH), zmniejszenie stężenia sodu we krwi, zaburzenia uwagi, niedokrwienie mózgu (w tym udar niedokrwienny i przemijający napad niedokrwienny), zaburzenia zdolności psychoruchowych, uczucie pieczenia, zaburzenia węchu, objaw Raynauda, aftowe zapalenie jamy ustnej, ostra niewydolność wątroby, zapalenie wątroby cholestatyczne lub cytolityczne (bardzo rzadko zakończone zgonem), toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, zespół Stevensa-Johnsona, rumień wielopostaciowy, pęcherzyca, zaostrzenie łuszczycy, złuszczające zapalenie skóry, pęcherzykowata lub liszajowata osutka skórna lub błon śluzowych, łysienie, ginekomastia. Amlodypina. Często: senność, zawroty głowy (pochodzenia ośrodkowego), ból głowy, kołatanie serca, uderzenia gorąca, nudności, ból brzucha, obrzęk kostek, obrzęk, zmęczenie. Niezbyt często: bezsenność, zmiany nastroju (w tym niepokój), depresja, omdlenia, drżenie, zaburzenia smaku, niedoczulica, parestezje, zaburzenia widzenia (w tym podwójne widzenie), szumy uszne, niedociśnienie tętnicze, duszność, nieżyt błony śluzowej nosa, wymioty, niestrawność, zmiana rytmu wypróżnień (w tym biegunka i zaparcie), suchość błony śluzowej jamy ustnej, łysienie, plamica, przebarwienia skóry, nadmierna potliwość, świąd, wysypka, wykwity, ból stawów, ból mięśni, kurcze mięśni, ból pleców, zaburzenia oddawania moczu, oddawanie moczu w nocy, zwiększona częstość oddawania moczu, impotencja, ginekomastia, ból w klatce piersiowej, osłabienie, ból, złe samopoczucie, zwiększenie lub zmniejszenie masy ciała. Rzadko: splątanie. Bardzo rzadko: leukopenia, trombocytopenia, reakcje alergiczne, hiperglikemia, wzmożone napięcie mięśniowe, neuropatie obwodowe (w wyjątkowych przypadkach - zespół pozapiramidowy), zawał mięśnia sercowego, arytmia (w tym bradykardia, tachykardia komorowa i migotanie przedsionków), zapalenie naczyń krwionośnych, kaszel, zapalenie trzustki, zapalenie błony śluzowej żołądka, rozrost dziąseł, żółtaczka, zapalenie wątroby, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (najczęściej z cholestazą), obrzęk naczynioruchowy, rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona, obrzęk Quinckego, nadwrażliwość na światło. Częstość nieznana: zaburzenia pozapiramidowe, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka.

Środki ostrożności

Rimal - Należy zachować ostrożność podczas stosowania leku u pacjentów u pacjentów w podeszłym wieku. Stosować ostrożnie u pacjentów ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), ze względu na ryzyko wystąpienia znaczącego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek (niezbędny jest nadzór lekarski, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia lub po zmianie dawki leku) - dotyczy to pacjentów: z ciężkim nadciśnieniem tętniczym; z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca; z hemodynamicznie istotnym upośledzeniem napływu bądź odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej); z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką; z istniejącymi bądź mogącymi wystąpić zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej (w tym u pacjentów przyjmujący leki moczopędne); z marskością wątroby i (lub) wodobrzuszem; poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub znieczulanych środkami mogącymi wywoływać niedociśnienie (zaleca się przerwanie leczenia inhibitorem ACE na jeden dzień przed operacją). Przed rozpoczęciem leczenia preparatem należy wyrównać niedobory elektrolitowe i (lub) hipowolemię, jednakże u pacjentów z niewydolnością serca należy starannie rozważyć korzyści podawania płynów w stosunku do ryzyka przeciążenia objętościowego. Ostrożność wymagana jest także u pacjentów z przejściową lub trwałą niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego oraz u pacjentów zagrożonych niedokrwieniem serca lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia (początkowa faza leczenia wymaga szczególnego nadzoru medycznego). Ze względu na ryzyko niedociśnienia, omdleń, hiperkaliemii i zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek), nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA (np. poprzez łączne stosowanie inhibitora ACE z antagonistą receptora angiotensyny II lub aliskirenem); jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, łącznie z monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. Nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Czynność nerek należy ocenić przed leczeniem i kontrolować podczas leczenia, korygując dawkowanie na podstawie uzyskanych wyników, zwłaszcza w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie dokładne monitorowanie wymagane jest u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz u pacjentów leczonych diuretykami. Podczas leczenia występuje ryzyko zaburzeń czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki. Zachować ostrożność u pacjentów ryzykiem wystąpienia hiperkaliemii: z zaburzeniami czynności nerek, cukrzycą, hipoaldosteronizmem, ostrą niewydolnością serca, w wieku >70 lat, odwodnionych, z kwasicą metaboliczną, u osób przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej), diuretyki oszczędzające potas, trimetoprim lub kotrimoksazol (będący skojarzeniem trimetoprimu z sulfametoksazolem), heparynę, cyklosporynę, a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny II. Należy zachować ostrożność podczas stosowania diuretyków oszczędzających potas i antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek. Podczas leczenia należy monitorować liczbę leukocytów; częstsze kontrole zalecane są w początkowej fazie leczenia oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną) i u pacjentów przyjmujących inne leki, mogące zmieniać obraz krwi. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub widlagliptyną może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną, jeśli pacjent już przyjmuje inhibitor ACE, w przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego ramipryl należy odstawić, rozpocząć leczenie ratunkowe i obserwować pacjenta 12-24 h. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leku złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane (zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego). Nie wolno rozpoczynać leczenia lekiem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan wcześniej niż po upływie 36 h od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu. Nie wolno rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 h od przyjęcia ostatniej dawki leku złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan. Ze względu na ryzyko wystąpienia i nasilenia reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny, należy rozważyć czasowe zaprzestanie stosowania inhibitora ACE przed odczulaniem. Inhibitory ACE mogą być mniej skuteczne w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel indukowany przez inhibitory ACE. Zachować ostrożność u pacjentów z niewydolnością serca: u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca (NYHA III i IV) stosujących amlodypinę zaobserwowano zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku płuc; u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu. Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby T_0,5 amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC zwiększone.

Producent

Polpharma