Spis treści:
1. Mirena - działanie
2. Mirena - wskazania
3. Mirena - przeciwwskazania
4. Mirena - dawkowanie
5. Mirena - interakcje z innymi lekami
6. Mirena - ciąża
7. Mirena - skutki uboczne
8. Mirena - środki ostrożności
9. Mirena - producent

Działanie

Mirena - Wewnątrzmaciczny środek antykoncepcyjny, system terapeutyczny z progestagenem. System wykazuje miejscowe działanie progestagenowe w jamie macicy. Przy dużym stężeniu lewonorgestrelu w błonie śluzowej macicy zmniejsza się ilość receptorów estrogenowych i progesteronowych. Endometrium staje się względnie niewrażliwe na krążący estradiol i obserwuje się silne działanie antyproliferacyjne. Podczas stosowania systemu obserwuje się zmiany morfologiczne endometrium oraz słabe reakcje miejscowe na ciało obce. Zagęszczenie śluzu szyjkowego zapobiega przedostawaniu się plemników przez kanał szyjki macicy. Środowisko miejscowe w macicy i jajowodach hamuje ruchliwość i czynność plemników, zapobiegając zapłodnieniu. U niektórych kobiet zostaje zahamowana owulacja. Skumulowany odsetek zawodności w 1 roku wynosił ok. 0,2%, w latach 1-5 - 0,71%, a w latach 6-8 - 0,68%. Odsetek zawodności obejmuje także ciąże, do których doszło w związku z niewykrytymi wydaleniami systemu lub perforacjami. Lewonorgestrel jest uwalniany natychmiast po umieszczeniu systemu w jamie macicy. Duże miejscowe uwalnianie w jamie macicy, które jest istotne w miejscowym działaniu systemu na błonę śluzową macicy prowadzi do dużego gradientu stężeń pomiędzy endometrium, a miometrium macicy (>100-krotny gradient pomiędzy endometrium i miometrium) oraz do małego stężenia lewonorgestrelu w surowicy (>1000- krotny gradient pomiędzy endometrium i surowicą). Prędkość uwalniania lewonorgestrelu w jamie macicy in vivo średnio w okresie 1. roku wynosi 20 µg/24 h; w okresie pierwszych 3 lat - 18 µg/24 h; w okresie pierwszych 5 lat - 15 µg/24 h; w okresie 8 lat - 13 µg/24 h. Ponad 90% uwolnionego lewonorgestrelu jest dostępne ogólnoustrojowo. Lewonorgestrel jest wykrywalny w surowicy/osoczu po 1 h od umieszczenia systemu w jamie macicy. C_max jest osiągane w ciągu 2 tyg. po umieszczeniu systemu. Lewonorgestrel wiąże się nieswoiście z albuminami osocza oraz swoiście z globuliną wiążącą hormony płciowe (SHBG). Mniej niż 2% krążącego lewonorgestrelu występuje w postaci wolnego steroidu.  Stężenie SHBG ulegało zmniejszeniu o średnio 20% w trakcie pierwszych 2 mies. po założeniu systemu i utrzymywało się na stabilnym poziomie, a następnie nieco się zwiększało do końca 8. roku stosowania. Masa ciała i stężenie SHBG we krwi mają wpływ na ogólnoustrojowe stężenie lewonorgestrelu, tj. mała masa ciała i (lub) duże stężenie SHBG zwiększają stężenie lewonorgestrelu. U kobiet w wieku rozrodczym o małej mc. (37-55 kg) mediana stężenia lewonorgestrelu we krwi jest ok. 1,5-krotnie większa. Lewonorgestrel jest intensywnie metabolizowany (redukcja, hydroksylacja, sprzęganie). Głównym enzymem biorącym udział w metabolizmie oksydacyjnym jest CYP3A4. Jedynie śladowe ilości lewonorgestrelu są wydalane w postaci niezmienionej. Metabolity są wydalane z moczem i kałem w proporcji ok. 1. T_0,5 w fazie eliminacji, który dotyczy głównie metabolitów wynosi ok. 1 doby.

Wskazania

Mirena - Zapobieganie ciąży. Idiopatyczne nadmierne krwawienia miesiączkowe.

Przeciwwskazania

Mirena - Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Nowotwory progestageno-zależne, np. rak piersi. Istniejące lub nawracające stany zapalne narządów miednicy. Zapalenie szyjki macicy. Infekcje dolnego odcinka dróg rodnych. Poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy. Infekcje macicy po poronieniu w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Stany sprzyjające rozwojowi infekcji. Dysplazja nabłonka szyjki macicy. Nowotwór złośliwy szyjki lub trzonu macicy. Niezdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych. Wrodzone lub nabyte zmiany w szyjce lub jamie macicy, np. włókniakomięśniaki zniekształcające jamę macicy. Ostra choroba wątroby lub nowotwór wątroby. Ciąża lub podejrzenie ciąży.

Dawkowanie

Mirena - Zdecydowanie zaleca się, aby system był zakładany tylko przez lekarzy posiadających doświadczenie w zakładaniu tego systemu i (lub), którzy odbyli odpowiednie szkolenia nt. zakładania tego systemu. System zakładany jest do jamy macicy. Zachowuje skuteczność przez 8 lat we wskazaniu zapobieganie ciąży i 5 lat we wskazaniu idiopatyczne nadmierne krwawienia miesiączkowe. Założenie systemu. System jest dostarczany w sterylnym opakowaniu, które należy otworzyć tuż przed założeniem systemu. Rozpakowany system powinien być zakładany w warunkach aseptycznych. W przypadku uszkodzenia sterylnego opakowania system należy wyrzucić. Kartę przypominającą dla pacjentki należy wypełnić i przekazać pacjentce po założeniu systemu. Przed założeniem pacjentka powinna być dokładnie zbadana w celu wykrycia wszelkich przeciwwskazań do założenia systemu. Przed założeniem należy wykluczyć ciążę. Należy rozważyć możliwość owulacji i poczęcia przed zastosowaniem systemu. System Mirena nie jest odpowiedni do stosowania jako antykoncepcja postkoitalna. Rozpoczęcie stosowania systemu. System należy założyć do jamy macicy w ciągu 7 dni od wystąpienia krwawienia miesiączkowego. W takim przypadku system zapewnia ochronę antykoncepcyjną od założenia i nie jest potrzebne stosowanie dodatkowej metody antykoncepcyjnej. Jeżeli założenie systemu w ciągu 7 dni od wystąpienia krwawienia miesiączkowego nie jest możliwe lub kobieta nie ma regularnych miesiączek, system może być założony w dowolnym momencie cyklu menstruacyjnego, pod warunkiem, że lekarz w sposób wiarygodny wykluczy możliwość wcześniejszego poczęcia. Jednak w tym przypadku nie można zapewnić natychmiastowej ochrony antykoncepcyjnej po założeniu systemu. Dlatego należy zastosować mechaniczną metodę antykoncepcyjną lub powstrzymać się od stosunków płciowych przez następne 7 dni, aby zapobiec ciąży. Założenie poporodowe. Oprócz powyższych instrukcji - założenia poporodowe należy przełożyć do momentu całkowitej inwolucji macicy, jednak nie należy zakładać systemu wcześniej niż po upływie 6 tyg. od porodu; jeśli inwolucja jest znacznie opóźniona, należy rozważyć odczekanie do 12 tyg. po porodzie. Założenie po poronieniu w I trymestrze ciąży. System można założyć natychmiast po poronieniu, które wystąpiło w I trymestrze ciąży. W tym przypadku nie jest potrzebne stosowanie dodatkowej metody antykoncepcyjnej. Wymiana systemu. System może być wymieniony na nowy w dowolnym momencie cyklu miesiączkowego. W tym przypadku nie jest potrzebne stosowanie dodatowej metody antykoncepcyjnej. Zmiana z innej metody antykoncepcyjnej (np. złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, implant). Sytem może być założony natychmiast, jeśli istnieje uzasadniona pewność, że kobieta nie jest w ciąży. Konieczność stosowania dodatkowej metody antykoncepcyjnej: jeśli od rozpoczęcia krwawienia miesiączkowego minęło więcej niż 7 dni, kobieta powinna powstrzymać się od stosunków płciowych lub stosować dodatkową ochronę antykoncepcyjną przez następne 7 dni. W przypadku trudności przy zakładaniu systemu i (lub) wyjątkowego bólu lub krwawienia, podczas lub po założeniu, należy rozważyć możliwość wystąpienia perforacji i podjąć odpowiednie działania, takie jak badanie fizykalne i ultrasonograficzne. Po założeniu, kobiety powinny być ponownie badane po 4 do 12 tyg. w celu sprawdzenia nici i upewnienia się, że system znajduje się we właściwej pozycji. Samo badanie fizykalne (w tym kontrola nici) może być niewystarczające do wykluczenia częściowej perforacji. Usunięcie/wymiana systemu. Antykoncepcja. System należy usunąć lub wymienić najpóźniej po upływie 8 lat od założenia. Jeżeli nie planuje się ciąży, u pacjentek w wieku rozrodczym system należy usunąć w ciągu 7 dni od rozpoczęcia krwawienia miesiączkowego, pod warunkiem, że kobieta regularnie miesiączkuje. Jeśli system zostanie usunięty w dowolnym innym momencie w trakcie cyklu lub kobieta nie miesiączkuje regularnie i odbyła stosunek płciowy w ciągu tygodnia, istnieje możliwość zajścia w ciążę. W celu zapewnienia ciągłości antykoncepcji należy natychmiast założyć nowy system lub rozpocząć stosowanie alternatywnej metody antykoncepcyjnej. Kontynuacja antykoncepcji po usunięciu. Jeśli pacjentka życzy sobie kontynuować stosowanie tej samej metody, to po usunięciu systemu można od razu założyć nowy. Jeśli pacjentka nie chce kontynuować tej samej metody, ale nie planuje ciąży, system należy usunąć w ciągu 7 dni od rozpoczęcia krwawienia miesiączkowego, u pacjentek w wieku rozrodczym, pod warunkiem, że kobieta regularnie miesiączkuje. Jeśli system zostanie usunięty w dowolnym innym momencie w trakcie cyklu lub kobieta nie miesiączkuje regularnie i odbyła stosunek płciowy w ciągu ostatniego tygodnia, istnieje możliwość zajścia w ciążę. W celu zapewnienia ciągłości antykoncepcji należy stosować alternatywną metodę antykoncepcyjną (taką jak prezerwatywa) rozpoczynając co najmniej 7 dni przed usunięciem systemu. Po usunięciu systemu należy niezwłocznie rozpocząć stosowanie nowej metody antykoncepcyjnej (należy postępować zgodnie z instrukcją stosowania nowej metody antykoncepcyjnej). Idiopatyczne nadmierne krwawienia miesiączkowe. System należy usunąć lub wymienić w przypadku powrotu objawów idiopatycznych nadmiernych krwawień miesiączkowych. Jeśli objawy nie powróciły po 5 latach stosowania, można rozważyć dalsze stosowanie systemu. Usunąć lub wymienić najpóźniej po 8 latach. W celu usunięcia systemu z jamy macicy należy delikatnie pociągnąć kleszczykami za nitki wystające z kanału szyjki macicy. Użycie nadmiernej siły/ostrych narzędzi podczas usuwania może spowodować uszkodzenie systemu. Po usunięciu systemu należy go ocenić, aby upewnić się, że nie został uszkodzony i został całkowicie usunięty. Podczas trudnych usunięć odnotowano pojedyncze przypadki, przesunięcia cylindrycznego zbiorniczka z hormonem w kierunku ramion systemu i ukrycie ich wewnątrz cylindra. O ile system pozostaje kompletny, taka sytuacja nie wymaga dodatkowego postępowania. Zgrubienia na końcach ramion położonych horyzontalnie, zwykle zapobiegają całkowitemu zsunięciu cylindra z ramki systemu w kształcie litery „T”. Jeśli nitki nie są widoczne, należy określić lokalizację systemu za pomocą badania USG lub inną metodą. jeśli system znajduje się w jamie macicy, można go usunąć za pomocą wąskich kleszczyków. Ten sposób może wymagać rozszerzenia kanału szyjki lub innej interwencji chirurgicznej. Szczególne grupy pacjentów. Nie ma wskazania do stosowania preparatu przed rozpoczęciem miesiączkowania. Preparat nie był badany u kobiet >65 lat. Preparat jest przeciwwskazany u kobiet z ciężkimi chorobami wątroby lub rakiem wątroby. Preparat nie był badany u kobiet z niewydolnością nerek.

Interakcje z innymi lekami

Mirena - Substancje zwiększające klirens lewonorgestrelu, np.: fenytoina, barbiturany, prymidon, karbamazepina, ryfampicyna i być może również okskarbazepina, topiramat, felbamat, gryzeofulwina i preparaty dziurawca - wpływ tych leków na skuteczność działania systemu nie jest znany, jednak nie powinien mieć dużego znaczenia ze względu na miejscowy mechanizm działania. Substancje o zróżnicowanym wpływie na klirens lewonorgestrelu: wiele inhibitorów proteaz i nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy wirusa HIV/HCV podawanych równocześnie z hormonami płciowymi może zwiększać lub zmniejszać stężenie progestagenów w osoczu. Substancje zmniejszające klirens lewonorgestrelu (inhibitory enzymów), np.: silne i umiarkowane inhibitory cytochromu CYP3A4, takie jak azolowe leki przeciwgrzybicze (np. flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, worykonazol), werapamil, makrolidy (np. klarytromycyna, erytromycyna), diltiazem i sok grejpfrutowy mogą zwiększać stężenie progestagenów w osoczu.

Ciąża

Mirena - System jest przeciwwskazany w ciąży lub w przypadku podejrzenia ciąży. Pacjentce, która zaszła w ciążę pomimo założonego systemu, należy usunąć system tak szybko, jak to możliwe, ponieważ systemy antykoncepcyjne pozostawione w jamie macicy mogą zwiększać ryzyko poronienia czy porodu przedwczesnego. Usuwanie systemu lub badanie jamy macicy może również doprowadzić do samoistnego poronienia. Należy wykluczyć ciążę pozamaciczną. Jeśli systemu nie można delikatnie usunąć z jamy macicy, należy rozważyć możliwość przerwania ciąży. Pacjentkę, która zdecyduje się na utrzymanie ciąży, mimo iż nie ma możliwości usunięcia systemu, należy poinformować o ryzyku i konsekwencjach porodu przedwczesnego dla dziecka. Ciążę należy prowadzić pod szczególną kontrolą lekarza. Pacjentkę trzeba poinformować, że wszelkie objawy sugerujące komplikacje ciąży, np. ściskający ból brzucha z towarzyszącą gorączką, należy natychmiast zgłosić lekarzowi. Ponadto nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka wirylizacji płodów żeńskich z powodu wewnątrzmacicznej ekspozycji na lewonorgestrel. Odnotowano pojedyncze przypadki maskulinizacji zewnętrznych narządów płciowych płodów żeńskich w następstwie miejscowej ekspozycji na lewonorgestrel podczas ciąży z założonym systemem terapeutycznym domacicznym uwalniającym lewonorgestrel. Dobowa dawka lewonorgestrelu i jego stężenie we krwi są mniejsze niż w przypadku stosowania jakiejkolwiek innej hormonalnej metody antykoncepcyjnej, jakkolwiek lewonorgestrel przenika do mleka matki (ok. 0,1% dawki lewonorgestrelu może przechodzić z mlekiem do organizmu dziecka). W czasie karmienia piersią antykoncepcja hormonalna nie jest polecana jako metoda „pierwszego wyboru, natomiast środki antykoncepcyjne zawierające tylko progestageny są metodami „drugiego wyboru”, zaraz po metodach niehormonalnych. Stosowanie systemu nie ma szkodliwego wpływu na wzrost i rozwój dziecka, jeśli stosuje się go po 6 tyg. od porodu. Nie stwierdzono, aby preparaty zawierające tylko progestagen wpływały na ilość lub jakość pokarmu. Usunięcie systemu przywraca normalną płodność kobiety.

Skutki uboczne

Mirena - Bardzo często: torbiele jajników, krwawienie z macicy/dróg rodnych (w tym plamienie, rzadkie krwawienie, brak miesiączki). Często: nastroje depresyjne/depresja, nerwowość, zmniejszone libido, ból głowy, zawroty głowy, ból w podbrzuszu, nudności, trądzik, ból pleców, ból w obrębie miednicy, bolesne miesiączkowanie, upławy, zapalenie sromu i pochwy, tkliwość i ból piersi, wypadnięcie systemu, zwiększenie masy ciała. Niezbyt często: migrena, wzdęcia brzucha, łysienie, hirsutyzm, świąd, wyprysk, ostuda/hiperpigmentacja skóry, perforacja macicy (ryzyko perforacji jest większe u kobiet karmiących piersią w momencie zakładania systemu, jak i założenie go w okresie do 36 tyg. po porodzie), zapalenie organów miednicy mniejszej, zapalenie błony śluzowej trzonu macicy, zapalenie szyjki macicy/rozmaz normalny klasy II Papanicolaou, obrzęk. Rzadko: wysypka, pokrzywka. Po założeniu systemu opisywano przypadki sepsy (w tym sepsy wywołanej przez paciorkowce z grupy A). Pod koniec 8. roku stosowania przedłużające się i nieregularne krwawienia występują odpowiednio u 3% i 10% kobiet stosujących preparat; brak krwawienia występuje u 34%, a rzadkie krwawienie u 26% kobiet stosujących preparat. U 12% pacjentek stosujących system, obserwowano powiększone pęcherzyki jajnikowe, jednak większość z nich nie dawała objawów i zanikała w okresie 3 mies. W czasie pierwszych 6 mies. stosowania systemu średnia liczba dni, w których występowały plamienia, zmniejszyła się stopniowo z 9 do 4. Z 20% do 3% zmniejszyła się liczba pacjentek, u których w pierwszych 3 mies. stosowania systemu krwawienia trwały dłużej niż 8 dni. Badania kliniczne prowadzone w 1. roku stosowania systemu wykazały, że u 17% kobiet krwawienie miesiączkowe zanikło na co najmniej 3 mies. Jeśli kobieta zajdzie w ciążę po umieszczeniu systemu w macicy, względne prawdopodobieństwo ciąży pozamacicznej jest zwiększone. Opisywano przypadki raka piersi. Oddzielne badanie z udziałem 362 kobiet, które stosowały system przez ponad 5 lat, wykazało stały profil działań niepożądanych w latach stosowania 6.-8.

Środki ostrożności

Mirena - W przypadku wystąpienia lub pojawienia się po raz pierwszy jakiegokolwiek z niżej wymienionych stanów, system powinien być stosowany ostrożnie, po konsultacji z lekarzem specjalistą, lub należy rozważyć usunięcie systemu domacicznego: migrena, migrena ogniskowa z asymetrycznymi ubytkami pola widzenia lub z innymi objawami wskazującymi na przemijające niedokrwienie mózgu; wyjątkowo silny ból głowy; żółtaczka; znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi; ciężka choroba tętnic, jak np. udar mózgu lub zawał serca; ostra żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. System należy stosować ostrożnie u kobiet z wrodzonymi wadami serca lub wadami zastawek serca, zwiększającymi ryzyko zapalenia wsierdzia. Ponieważ małe dawki lewonorgestrelu mogą wpływać na tolerancję glukozy, u kobiet chorujących na cukrzycę należy okresowo kontrolować stężenie glukozy we krwi, jednak generalnie nie ma potrzeby modyfikowania sposobu stosowania systemu u kobiet z cukrzycą. Nieregularne krwawienia mogą maskować pewne objawy związane z występowaniem polipów lub raka endometrium, dlatego w razie ich wystąpienia należy rozważyć odpowiednie działania diagnostyczne. Przed założeniem systemu należy poinformować pacjentkę o skuteczności, zagrożeniach, w tym o objawach podmiotowych i przedmiotowych tych zagrożeń i działaniach niepożądanych systemu. Należy przeprowadzić badanie lekarskie, włącznie z badaniem narządów miednicy mniejszej i badaniem piersi. W razie potrzeby należy wykonać badanie wymazu z szyjki macicy. Należy wykluczyć ciążę i choroby przenoszone drogą płciową, a infekcje dróg rodnych należy wyleczyć przed założeniem systemu. Należy określić położenie macicy i wielkość jamy macicy. Prawidłowe wprowadzenie systemu do dna macicy zapewnia równomierne działanie progestagenu na całą błonę śluzową macicy, a tym samym maksymalną skuteczność działania systemu, jak również chroni przed jego wypadnięciem. Należy więc ściśle przestrzegać wskazówek dotyczących zakładania systemu. Ponieważ technika zakładania systemu jest różna od innych wkładek wewnątrzmacicznych, należy położyć szczególny nacisk na szkolenie prawidłowej techniki zakładania. Zakładaniu oraz usuwaniu systemu może towarzyszyć niewielki ból i krwawienie. Zabieg może wywołać omdlenie na skutek reakcji wazowagalnej lub napad padaczkowy u chorych na padaczkę. Pacjentkę należy ponownie zbadać w ciągu 4-12 tyg. po założeniu systemu, a następnie raz w roku. Jeżeli zachodzi potrzeba, badania kontrolne przeprowadza się częściej. System nie jest odpowiednim środkiem do antykoncepcji doraźnej do stosowania po stosunku bez skutecznego zabezpieczenia. Nieregularne krwawienia lub plamienia występują często w czasie pierwszych miesięcy po założeniu systemu, dlatego wszelkie zmiany patologiczne endometrium należy wykluczyć przed założeniem systemu. Stany patologiczne endometrium należy wykluczyć również w przypadku wystąpienia krwawień u pacjentki, która ma założony system w celu antykoncepcji, a obecnie stosuje estrogenową hormonalną terapię zastępczą. Jeśli nieregularne krwawienia utrzymują się przez dłuższy czas, należy wdrożyć właściwe postępowanie diagnostyczne. Rzadkie krwawienie i (lub) brak krwawienia może wystąpić u ok. 20% kobiet w wieku rozrodczym, które stosują system. Pod koniec 8. roku stosowania systemu, rzadkie krwawienie i brak krwawienia występują odpowiednio u 26% i 34% kobiet stosujących system. Jeśli od ostatniej miesiączki upłynęło więcej niż 6 tyg., należy rozważyć możliwość ciąży. U kobiet niemiesiączkujących ponawiane wykonywanie testu ciążowego nie jest konieczne, chyba że wystąpią inne objawy ciąży. Rurka aplikatora pomaga chronić system przed zanieczyszczeniem mikroorganizmami podczas zakładania systemu. Aplikator został tak zaprojektowany, by zminimalizować ryzyko infekcji. U kobiet stosujących wkładki zawierające miedź ryzyko zakażenia jest największe w pierwszym miesiącu po założeniu, a następnie maleje. Znanymi czynnikami ryzyka infekcji narządów miednicy mniejszej są kontakty seksualne z wieloma partnerami. Infekcje narządów miednicy mniejszej mogą mieć poważne konsekwencje, tzn. mogą wpływać na płodność i zwiększać ryzyko ciąży pozamacicznej. Podobnie jak w przypadku innych zabiegów ginekologicznych lub chirurgicznych, również po założeniu systemu terapeutycznego domacicznego może dojść do rozwoju ciężkiego zakażenia lub sepsy (w tym sepsy wywołanej przez paciorkowce grupy A). System należy usunąć, jeśli dochodzi do nawracających infekcji błony śluzowej macicy, narządów miednicy mniejszej lub jeśli występują ostre stany zapalne lub nie ustępują one po kilkudniowym leczeniu. Badania bakteriologiczne i kontrolne są wskazane, gdy wystąpią nawet nieznaczne objawy wskazujące na infekcję. W badaniach klinicznych preparatu we wskazaniu w antykoncepcji, częstość wypadnięcia systemu była niewielka (<4% założonych systemów) i pozostawała w takim samym zakresie jak zgłaszana dla innych wkładek wewnątrzmacicznych i systemów terapeutycznych domacicznych. Objawami częściowego lub całkowitego wypadnięcia systemu Mirena mogą być krwawienie lub ból. Do wydalenia systemu z jamy macicy może również dojść bez wiedzy pacjentki, co prowadzi do utraty właściwości antykoncepcyjnych. Ponieważ system zmniejsza obfitość krwawień miesiączkowych, nasilenie tych krwawień może być objawem wypadnięcia lub przemieszczenia się systemu. Ryzyko wypadnięcia jest zwiększone u: kobiet z obfitymi krwawieniami miesiączkowymi w wywiadzie (w tym kobiet, które stosują system Mirena w leczeniu obfitych krwawień miesiączkowych); kobiet z wyższym niż prawidłowy BMI (wskaźnik masy ciała) w momencie zakładania systemu - ryzyko to wzrasta stopniowo wraz ze wzrostem BMI. Należy poinformować pacjentkę, o możliwych objawach wypadnięcia oraz o sposobie sprawdzenia nici systemu oraz poinstruować ją, aby skontaktowała się z lekarzem, jeśli nitki nie są wyczuwalne. Należy stosować mechaniczne środki antykoncepcyjne (takie jak prezerwatywa) do czasu potwierdzenia lokalizacji systemu. Częściowe wypadnięcie może zmniejszyć skuteczność działania systemu. W przypadku częściowego wypadnięcia systemu należy go usunąć. Nowy system może być założony od razu po usunięciu poprzedniego, pod warunkiem, że ciąża została wykluczona. Może dojść, najczęściej podczas zakładania, do naruszenia bądź przebicia trzonu lub szyjki macicy i zmniejszenia skuteczności systemu, przy czym fakt ten może zostać wykryty dopiero w późniejszym czasie. W takim przypadku system należy usunąć; może w tym celu być konieczne wykonanie zabiegu operacyjnego. Wykazano, że zarówno karmienie piersią w terminie zakładania, jak i poród w okresie do 36 tyg. przed założeniem wiązały się ze zwiększonym ryzykiem perforacji. Oba czynniki ryzyka były niezależne od rodzaju zastosowanej antykoncepcji wewnątrzmacicznej. Ryzyko perforacji może być zwiększone u kobiet z trwałym tyłozgięciem macicy. Ponowne badanie lekarskie powinno zostać przeprowadzone zgodnie z wytycznymi podanymi powyżej, przy czym wytyczne te należy dostosować do wskazań klinicznych u kobiet z czynnikami ryzyka perforacji. Stwierdzono nieznacznie zwiększone ryzyko względne (RR = 1,24) zachorowania na raka piersi u kobiet aktualnie stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne (COCs), głównie zaś preparaty stanowiące połączenie estrogenu z progestagenem. Różnica ta w ryzyku stopniowo zmniejsza się w okresie 10 lat po zaprzestaniu stosowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych. Ponieważ rak piersi jest rzadko spotykany u kobiet poniżej 40. rż., zwiększona liczba przypadków raka piersi u kobiet aktualnie lub w przeszłości stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne jest niewielka w stosunku do ogólnego ryzyka zachorowania na raka piersi. Ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiet stosujących tabletki zawierające wyłącznie progestagen jest najprawdopodobniej zbliżone do ryzyka zachorowania na ten nowotwór u kobiet stosujących złożone doustne preparaty antykoncepcyjne. W przypadku preparatów zawierających wyłącznie progestageny dowody naukowe oparte są na dużo mniej licznych populacjach pacjentek i są w związku z tym mniej jednoznaczne niż w przypadku pacjentek stosujących złożone doustne preparaty antykoncepcyjne. U kobiet z przebytą ciążą pozamaciczną, po zabiegach chirurgicznych na jajowodach lub z infekcją narządów miednicy mniejszej zwiększa się ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej. Prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży pozamacicznej należy rozważyć w przypadku wystąpienia bólu w podbrzuszu, szczególnie gdy towarzyszy on zatrzymaniu krwawienia miesiączkowego lub pojawieniu się krwawień u kobiet niemiesiączkujących. Ryzyko bezwzględne ciąży ektopowej w przypadku stosowania systemu terapeutycznego domacicznego jest niskie ze względu na ogólnie obniżone prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży u kobiet stosujących system terapeutyczny domaciczny w porównaniu z kobietami niestosującymi żadnych metod antykoncepcji. Jeśli jednak kobieta zajdzie w ciążę pomimo obecności systemu terapeutycznego domacicznego w jamie macicy, wówczas względne prawdopodobieństwo tego, że ciąża ta jest ciążą ektopową, jest zwiększone. Jeśli podczas badania kontrolnego nitki służące do usuwania systemu nie są widoczne w ujściu szyjki macicy, należy wykluczyć ciążę. Nitki mogły schować się do kanału szyjki lub do jamy macicy i mogą się pojawić dopiero w czasie następnego krwawienia miesiączkowego. Jeżeli wykluczono ciążę, nitki zwykle można odnaleźć w kanale szyjki przy pomocy odpowiednich instrumentów. Jeśli nitek nie można znaleźć, należy rozważyć możliwość wydalenia systemu lub perforacji. W celu upewnienia się o prawidłowym umiejscowieniu systemu można wykonać badanie USG. Jeśli badanie USG nie może zostać wykonane lub nie powiodło się, można przeprowadzić badanie radiologiczne. Właściwości antykoncepcyjne systemu związane są głównie z jego działaniem miejscowym, tak więc u kobiet w wieku rozrodczym cykle miesiączkowe są zwykle owulacyjne. Dochodzi w nich do pęknięcia pęcherzyka jajnikowego. Niekiedy niepęknięty pęcherzyk przez pewien czas nie zanika i może powiększać się, dając objawy podobne do torbieli jajnika. Powiększone pęcherzyki jajnikowe można stwierdzić u 12% pacjentek stosujących system. W większości przypadków nie dają one żadnych objawów, czasem jednak mogą powodować ból w obrębie miednicy mniejszej lub ból w czasie stosunku. W większości przypadków powiększone pęcherzyki zanikają samoistnie w ciągu 2-3 mies. Jeśli to nie nastąpi, zaleca się regularne badania kontrolne USG i wdrożenie postępowania diagnostyczno-leczniczego. Rzadko konieczne jest leczenie chirurgiczne. Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem. Szkielet w kształcie litery „T” zawiera siarczan baru, dzięki czemu szkielet jest widoczny podczas badania radiologicznego. Użycie nadmiernej siły/ostrych narzędzi podczas usuwania może spowodować uszkodzenie systemu; po usunięciu systemu należy go ocenić, aby upewnić się, że nie został uszkodzony i został całkowicie usuniety.

Producent

Bayer