Spis treści:
1. Exforge - działanie
2. Exforge - wskazania
3. Exforge - przeciwwskazania
4. Exforge - dawkowanie
5. Exforge - interakcje z innymi lekami
6. Exforge - ciąża
7. Exforge - skutki uboczne
8. Exforge - środki ostrożności
9. Exforge - producent

Działanie

Exforge - Preparat hipotensyjny zawierający 2 składniki przeciwnadciśnieniowe o dopełniających się mechanizmach działania: antagonistę kanału wapniowego (amlodypinę) oraz antagonistę receptora angiotensyny II (walsartan). Kombinacja tych substancji wykazuje dodatkowe działanie przeciwnadciśnieniowe, zmniejszając ciśnienie krwi w większym stopniu, niż każdy ze składników osobno. Amlodypina jest inhibitorem napływu jonów wapnia do komórek, hamuje przezbłonowy napływ jonów wapniowych do wnętrza komórek mięśnia sercowego oraz mięśni gładkich naczyń krwionośnych. Mechanizm działania przeciwnadciśnieniowego amlodypiny polega na bezpośrednim działaniu rozkurczowym na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych, prowadzącym do zmniejszenia oporu naczyń obwodowych oraz zmniejszenia ciśnienia tętniczego. Walsartan jest specyficznym antagonistą receptora angiotensyny II. Działa wybiórczo na podtyp receptora AT₁, blokując efekty działania angiotensyny II. Nie wykazuje aktywności agonistycznej w stosunku do receptora AT₁, nie wiąże się i nie blokuje innych receptorów hormonalnych ani kanałów jonowych istotnych dla regulacji w układzie krążenia. Nie jest też inhibitorem ACE (kininazy II), dzięki czemu nie nasila efektów działania zależnych od bradykininy. Szybkość i stopień wchłaniania preparatu są równoważne dla biodostępności amlodypiny i walsartanu podawanych w oddzielnych tabletkach. Biodostępność amlodypiny po podaniu doustnym wynosi około 64-80%, C_max osiąga 6-12 h po podaniu. W ok. 97,5% wiąże się z białkami osocza. Jest w znacznym stopniu (ok. 90%) metabolizowana w wątrobie do nieaktywnych metabolitów. Eliminacja amlodypiny jest dwufazowa; T_0,5 w fazie końcowej wynosi 30-50 h. Z moczem wydalane jest 10% amlodypiny oraz 60% metabolitów amlodypiny. Biodostępność walsartanu po podaniu doustnym wynosi około 23%, C_max osiąga 2-4 h po podaniu. W 94-97% wiąże się z białkami osocza. W niewielkim stopniu (ok. 20%) metabolizowany jest do nieczynnego farmakologicznie hydroksymetabolitu. Jest wydalany głównie w postaci niezmienionej z kałem (83%) i moczem (13%). T_0,5 wynosi 6 h.

Wskazania

Exforge - Leczenie samoistnego nadciśnienia tętniczego. Preparat jest wskazany do stosowania u pacjentów dorosłych, u których ciśnienie krwi nie jest odpowiednio kontrolowane za pomocą monoterapii amlodypiną lub walsartanem.

Przeciwwskazania

Exforge - Nadwrażliwość na substancje czynne, pochodne dihydropirydyny lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Ciężkie zaburzenia czynności wątroby, marskość żółciowa wątroby lub cholestaza. Jednoczesne stosowanie z aliskirenem u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej, GFR <60 ml/min/1,73 m²). Ciężkie niedociśnienie. Wstrząs (w tym wstrząs kardiogenny). Zwężenie drogi odpływu z lewej komory (np. kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem odpływu komory lewej, stenoza aortalna wysokiego stopnia). Hemodynamicznie niestabilna niewydolność serca po przebyciu ostrego zawału serca. II i III trymestr ciąży.

Dawkowanie

Exforge - Doustnie. Dorośli: 1 tabl. na dobę. Preparat w dawce 5 mg/80 mg może być podawany pacjentom, u których ciśnienie krwi nie jest odpowiednio kontrolowane za pomocą amlodypiny 5 mg lub walsartanu 80 mg w monoterapii. Preparat w dawce 5 mg/160 mg może być podawany pacjentom, u których ciśnienie krwi nie jest odpowiednio kontrolowane za pomocą amlodypiny 5 mg lub walsartanu 160 mg w monoterapii. Preparat w dawce 10 mg/160 mg może być podawany pacjentom, u których ciśnienie krwi nie jest odpowiednio kontrolowane za pomocą amlodypiny 10 mg lub walsartanu 160 mg w monoterapii lub za pomocą preparatu Exforge w dawce 5 mg/160 mg. Przed zmianą na lek złożony o ustalonej dawce, zaleca się indywidualne dostosowanie dawki amlodypiny oraz walsartanu. O ile to klinicznie właściwe, można rozważyć bezpośrednią zmianę z monoterapii na lek złożony o ustalonej dawce. Szczególne grupy pacjentów. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (GFR <60 ml/min/1,73m²) w skojarzonym leczeniu z aliskirenem stosowanie leku jest przeciwwskazane. Nie ma dostępnych danych z badań klinicznych dotyczących pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek nie ma konieczności zmiany dawkowania; w umiarkowanych zaburzeniach czynności nerek zaleca się monitorowanie stężeń potasu i kreatyniny. Stosowanie preparatu jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Należy zachować ostrożność podczas stosowania preparatu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub zaporowymi zaburzeniami dróg żółciowych. U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez cholestazy, maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg. Nie ustalono schematu dawkowania u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i współtowarzyszącymi zaburzeniami czynności wątroby, u których rozważana jest zmiana leczenia na amlodypinę lub lek Exforge, należy zastosować najniższą dostępną dawkę amlodypiny w monoterapii lub amlodypiny jako składnika leku złożonego. Podczas zwiększania dawki u pacjentów w podeszłym wieku (≥65 lat) należy zachować ostrożność. U pacjentów w podeszłym wieku, u których rozważana jest zmiana leczenia na amlodypinę lub lek Exforge, należy zastosować najniższą dostępną dawkę amlodypiny w monoterapii lub amlodypiny jako składnika leku złożonego. Nie określono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności preparatu u dzieci <18 lat. Sposób podania. Tabletki można przyjmować z posiłkiem lub bez posiłku, popijać wodą.

Interakcje z innymi lekami

Exforge - Działanie hipotensyjne preparatu mogą nasilać inne leki przeciwnadciśnieniowe, a także trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, α-adrenolityki stosowane w leczeniu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. Podwójna blokada układu RAA, np. poprzez zastosowanie antagonisty receptora angiotensyny II z  inhibitorem ACE lub aliskirenem zwiększa częstość występowania niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii - takie połączenie nie jest zalecane; jeśli takie skojarzenie jest konieczne, powinno odbywać się pod nadzorem specjalisty łącznie z dokładnym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. Antagonistów receptora angiotensyny II  oraz inhibitorów ACE oraz nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Stosowanie preparatu z aliskirenem jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zburzeniem czynności nerek (GFR<60ml/min/1,73 m²). W trakcie stosowania preparatu nie należy spożywać grejpfruta lub soku grejpfrutowego, gdyż u niektórych pacjentów owoc ten może zwiększyć biodostępność amlodypiny, czego skutkiem może być nasilone działanie hipotensyjne. Stosowanie preparatu z silnymi lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4 (m.in. inhibitory proteazy, azolowe leki przeciwgrzybicze, makrolidy, werapamil, diltiazem) może powodować znaczne zwiększenie ekspozycji na amlodypinę (zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku) - konieczne może być monitorowanie stanu klinicznego oraz dostosowanie dawki. Stosowanie z induktorami CYP3A4 (m.in. karbamazepina, fenobarbital, fenytoina, fosfenytoina, prymidon, ryfampicyna, ziele dziurawca zwyczajnego) może powodować zmniejszenie stężenia amlodypiny we krwi - zachować ostrożność. U pacjentów przyjmujących amlodypinę z symwastatyną zaleca się zmniejszenie dawki symwastatyny do 20 mg/dobę. Ze względu na ryzyko hiperkaliemii, należy unikać jednoczesnego podawania amlodypiny u pacjentów podatnych na hipertermię złośliwą oraz podczas leczenia hipertermii złośliwej (podanie dantrolenu i.v.). Podczas jednoczesnego stosowania z amlodypiną występuje ryzyko zwiększenia stężenia takrolimusu we krwi. Aby uniknąć toksycznych działań takrolimusu podczas podawania amlodypiny pacjentom leczonym takrolimusem, należy kontrolować stężenie takrolimusu we krwi i w razie konieczności dostosować jego dawkę. Jednoczesne stosowanie antagonistów receptora angiotensyny, w tym walsartanu, lub inhibitorów ACE z aliskirenem jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami czynności nerek (GFR <60 ml/min/1,73m²). Walsartan może zwiększać stężenie litu we krwi, nasilając jego toksyczność - nie zaleca się leczenia skojarzonego; jeśli leczenie skojarzone jest konieczne, należy dokładnie kontrolować stężenie litu we krwi. Stosowanie walsartanu z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, suplementami potasu, zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas i innymi substancjami, które mogą powodować hiperkaliemię (np. heparyną) wymaga monitorowania stężenia potasu we krwi. W przypadku jednoczesnego podawania antagonistów receptora angiotensyny II i NLPZ (w tym selektywnych inhibitorów COX-2, kwasu acetylosalicylowego w dawce >3 g/dobę) może nastąpić osłabienie działania hipotensyjnego, ponadto zwiększa się ryzyko pogorszenia się czynności nerek i hiperkaliemii - z tego względu zaleca się kontrolę czynności nerek na początku leczenia, jak również zapewnienie odpowiedniego nawodnienia pacjenta. Jednoczesne stosowanie inhibitorów nośnika wychwytu OATP1B1 (np. ryfampicyna, cyklosporyna) lub nośnika wypływu MRP2 (np. rytonawir) może nasilać działanie walsartanu. Nie oczekuje się interakcji walsartanu z: cymetydyną, warfaryną, furosemidem, digoksyną, atenololem, indometacyną, hydrochlorotiazydem, amlodypiną, glibenklamidem; interakcji amlodypiny z: atorwastatyną, digoksyną, warfaryną, cyklosporyną.

Ciąża

Exforge - Stosowanie walsartanu w I trymestrze ciąży nie jest zalecane (istnieje ryzyko działania teratogennego). Stosowanie w II i III trymestrze ciąży jest przeciwwskazane. Walsartan stosowany w II i III trymestrze ciąży działa toksycznie na rozwój płodu (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) oraz noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie, hiperkaliemia) - w przypadku, gdy ekspozycja na preparat miała miejsce od II trymestru ciąży, zaleca się wykonanie badania usg czaszki i nerek płodu; dzieci, których matki przyjmowały lek podczas ciąży, powinny być poddane dokładnej obserwacji w kierunku niedociśnienia. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania amlodypiny w ciąży. Amlodypina przenika do mleka ludzkiego, jej wpływ na organizm niemowląt nie jest znany. Nie zaleca się stosowania leku w tym okresie. W trakcie karmienia piersią, w szczególności noworodków i dzieci urodzonych przedwcześnie, zaleca się stosowanie innych preparatów posiadających lepszy profil bezpieczeństwa. Walsartan nie wpływał niekorzystnie na sprawność reprodukcyjną samców i samic szczura. W związku ze stosowaniem amlodypiny, u niektórych pacjentów leczonych antagonistami kanałów wapniowych obserwowano odwracalne zmiany biochemiczne w główkach plemników. Dane kliniczne dotyczące potencjalnego działania amlodypiny na płodność są niewystarczające. W jednym badaniu z udziałem szczurów obserwowano wystąpienie działań niepożądanych związanych z płodnością u samców.

Skutki uboczne

Exforge - Działania niepożądane dotyczące leku złożonego (amlodypina+walsartan) - często: zapalenie części nosowej gardła, grypa, ból głowy, osłabienie, zmęczenie, obrzęk, obrzęk tworzący dołek przy ucisku, obrzęk twarzy, obrzęk obwodowy, napadowe zaczerwienienie twarzy; niezbyt często: hiponatremia, zaburzona koordynacja ruchów, zawroty głowy, zawroty głowy związane z pozycją ciała, parestezje, senność, pogorszenie widzenia, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, kołatanie serca, tachykardia, niedociśnienie ortostatyczne, kaszel, ból gardła i krtani, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, ból w nadbrzuszu, zaparcie, biegunka, suchość błony śluzowej jamy ustnej, nudności, rumień, wysypka, ból stawów, ból pleców, obrzęk stawów; rzadko: reakcje nadwrażliwości, lęk, zaburzenia widzenia, szumy uszne, omdlenie, niedociśnienie, wykwit, nadmierna potliwość, świąd, skurcz mięśni, uczucie ciężkości, częstomocz, wielomocz, zaburzenia erekcji. Ponadto, oprócz ww. działań niepożądanych, mogą wystąpić działania niepożądane dotyczące poszczególnych składników preparatu złożonego. Amlodypina - często: ból i zawroty głowy, senność, kołatanie serca, nagłe zaczerwienienie twarzy, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, ból w nadbrzuszu, nudności, obrzęk kostek, zmęczenie, obrzęk; niezbyt często: depresja, zaburzenia snu (w tym bezsenność), zmiany nastroju, zaburzenia smaku, parestezje, omdlenia, drżenie, niedoczulica, zaburzenia widzenia, pogorszenie widzenia, szumy uszne, niedociśnienie, duszność, zapalenie błony śluzowej nosa, zmiana rytmu wypróżnień, biegunka, suchość błony śluzowej jamy ustnej, zmniejszony apetyt, wymioty, łysienie, wykwit, nadmierne pocenie się, reakcje nadwrażliwości na światło, świąd, plamica, wysypka, odbarwienie skóry, ból stawów, ból pleców, skurcz mięśni, ból mięśni, zaburzenia mikcji, oddawanie moczu w nocy, częstomocz, impotencja, ginekomastia, osłabienie, niepokój, złe samopoczucie, ból w klatce piersiowej niezwiązany z sercem, ból, zwiększenie lub zmniejszenie masy ciała; rzadko: dezorientacja; bardzo rzadko: leukopenia, małopłytkowość (niekiedy z plamicą), reakcje nadwrażliwości, hiperglikemia, wzmożone napięcie, neuropatia obwodowa, neuropatia, arytmia (w tym bradykardia, częstoskurcz komorowy, migotanie przedsionków), zawał mięśnia sercowego, zapalenie naczyń, kaszel, zapalenie błony śluzowej żołądka, przerost dziąseł, zapalenie trzustki, zwiększenie stężenia enzymów wątrobowych, zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi, zapalenie wątroby, cholestaza wewnątrzwątrobowa, żółtaczka, obrzęk naczynioruchowy, rumień wielopostaciowy, pokrzywka i inne formy wysypki, złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona, obrzęk Quinckiego; częstość nieznana: zespół pozapiramidowy, martwica toksyczno-rozpływna naskórka. Walsartan – niezbyt często: zawroty głowy, kaszel, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, ból w nadbrzuszu, zmęczenie; bardzo rzadko: obrzęk naczynioruchowy jelit; częstość nieznana: zmniejszenie stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu, neutropenia, małopłytkowość (niekiedy z plamicą), reakcje nadwrażliwości, zapalenie naczyń, zwiększenie stężenia enzymów wątrobowych, zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi, obrzęk naczynioruchowy, pęcherzowe zapalenie skóry, świąd, wysypka, ból mięśni, zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi, niewydolność nerek, zaburzenia czynności nerek, hiperkaliemia, choroba posurowicza.

Środki ostrożności

Exforge - Pacjenci z niedoborem sodu i (lub) odwodnieni. W badaniach kontrolowanych placebo, u 0,4% pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem leczonym za pomocą preparatu obserwowano znaczne niedociśnienie. U pacjentów z uaktywnionym układem renina-angiotensyna (np. pacjentów odwodnionych i (lub) z niedoborem soli, otrzymujących duże dawki leków moczopędnych), przyjmujących leki blokujące receptory dla angiotensyny, może wystąpić niedociśnienie objawowe. Zaleca się wyrównanie tego stanu przed podaniem leku lub ścisłą obserwację pacjenta na początku leczenia. Jeśli wystąpi niedociśnienie związane z leczeniem preparatm, pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na plecach i, w razie potrzeby, podać dożylnie roztwór soli fizjologicznej. Leczenie można kontynuować po ustabilizowaniu ciśnienia krwi. Hiperkaliemia. Przy równoczesnym stosowaniu preparatów uzupełniających potas, leków moczopędnych oszczędzających potas, substytutów soli zawierających potas, lub innych preparatów, które mogą zwiększyć stężenie potasu (np. heparyny, itp.), należy zachować ostrożność i często kontrolować stężenie potasu. Zwężenie tętnicy nerkowej. Lek należy stosować ostrożnie w leczeniu nadciśnienia u pacjentów jednostronnym lub z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę, gdyż u takich pacjentów może się zwiększyć stężenie mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy. Przeszczep nerki. Do chwili obecnej brak doświadczenia związanego z bezpieczeństwem stosowania leku u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepie nerki. Zaburzenia czynności wątroby. Walsartan jest głównie wydalany w postaci niezmienionej z żółcią. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony a wartości AUC są większe. Nie opracowano dotychczas zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny. Należy zachować szczególną ostrożność podając lek pacjentom z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby lub niedrożnością dróg żółciowych. U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez cholestazy, maksymalna zalecana dawka wynosi 80 mg walsartanu. Zaburzenia czynności nerek. Nie ma konieczności dostosowania dawkowania leku u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (GFR >30 ml/min/1,73 m²). W umiarkowanych zaburzeniach czynności nerek, zaleca się monitorowanie stężeń potasu i kreatyniny. Hiperaldosteronizm pierwotny. Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie powinni być leczeni antagonistą angiotensyny II, walsartanem, ponieważ ich układ renina-angiotensyna jest zaburzony przez chorobę podstawową. Obrzęk naczynioruchowy. U pacjentów, u których stosowano walsartan, zgłaszano obrzęk naczynioruchowy, w tym obrzęk krtani i głośni powodujący niedrożność dróg oddechowych i (lub) obrzęk twarzy, ust, gardła i (lub) języka. U niektórych spośród tych pacjentów obrzęk naczynioruchowy występował wcześniej po zastosowaniu innych preparatów w tym inhibitorów ACE. U pacjentów, u których wystąpi obrzęk naczynioruchowy, należy natychmiast przerwać stosowanie leku i nie należy go podawać ponownie. Obrzęk naczynioruchowy jelit. U pacjentów leczonych antagonistami receptora angiotensyny II, w tym walsartanem, notowano występowanie obrzęku naczynioruchowego jelit. U tych pacjentów występowały ból brzucha, nudności, wymioty i biegunka. Objawy ustąpiły po przerwaniu leczenia antagonistami receptora angiotensyny II. Jeśli u pacjenta zostanie rozpoznany obrzęk naczynioruchowy jelit, należy przerwać stosowanie walsartanu i rozpocząć odpowiednią obserwację do czasu całkowitego ustąpienia objawów. Niewydolność serca/stan po zawale mięśnia sercowego. W wyniku zahamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron, można oczekiwać zmian czynności nerek u osób podatnych. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których czynność nerek może zależeć od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptorów angiotensyny, było związane z występowaniem skąpomoczu i (lub) postępującej azotemii oraz (rzadko) z ostrą niewydolnością nerek i (lub) śmiercią. Podobne wyniki zgłaszano odnośnie walsartanu. Ocena pacjentów z niewydolnością serca lub po przebytym zawale mięśnia sercowego powinna zawsze obejmować ocenę czynności nerek. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo (PRAISE-2) z amlodypiną podawaną pacjentom z niewydolnością serca stopnia III i IV według klasyfikacji NYHA (New York Heart Association Classification) o etiologii innej niż niedokrwienna, stosowanie amlodypiny było związane z częstszymi doniesieniami o obrzęku płuc, pomimo braku istotnych różnic w częstości występowania pogorszenia niewydolności serca w porównaniu z grupą placebo. U pacjentów z zastoinową niewydolnościa serca, leki z grupy antagonistów kanałów wapniowych, w tym amlodypinę, należy stosować z zachowaniem ostrożności, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmierci. Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej. Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, wskazana jest szczególna ostrożność u pacjentów ze stenozą mitralną lub znaczącą stenozą aortalną, która nie jest wysokiego stopnia. Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, leków z grupy ARB lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz leków z grupy ARB. Lek nie był badany w żadnej innej populacji pacjentów poza pacjentami z nadciśnieniem.

Producent

Novartis Europharm