Spis treści:
1. Co-Amlessa - działanie
2. Co-Amlessa - wskazania
3. Co-Amlessa - przeciwwskazania
4. Co-Amlessa - dawkowanie
5. Co-Amlessa - interakcje z innymi lekami
6. Co-Amlessa - ciąża
7. Co-Amlessa - skutki uboczne
8. Co-Amlessa - środki ostrożności
9. Co-Amlessa - producent

Działanie

Co-Amlessa - Preparat złożony zawierający inhibitor konwertazy angiotensyny, antagonistę wapnia i lek moczopędny. Peryndopryl jest inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę I do angiotensyny II. Zahamowanie aktywności ACE prowadzi do: ograniczenia wydzielania aldosteronu, podniesienia aktywności reniny w osoczu z powodu zmniejszenia odpowiedzi negatywnej ze strony aldosteronu, obniżenia całkowitego oporu naczyń obwodowych ze wzmożoną aktywnością łożyska naczyniowego mięśni i nerek, bez towarzyszącego zatrzymania soli i wody w organizmie lub odruchowego przyspieszenia akcji serca, w przypadku leczenia długoterminowego. Peryndopryl redukuje pracę serca poprzez działanie rozszerzające na naczynia krwionośne (obniżenie obciążenia wstępnego serca) oraz obniżenie całkowitego oporu naczyń obwodowych (zmniejszenie obciążenia następczego serca). Amlodypina hamuje napływ jonów wapnia do mięśni serca i naczyń. Mechanizm działania przeciwnadciśnieniowego wynika z bezpośredniego działania zwiotczającego na mięśnie gładkie naczyń. Amlodypina rozszerza tętniczki obwodowe, co zmniejsza całkowity opór obwodowy; odciążenie serca zmniejsza zużycie energii przez mięsień sercowy oraz zapotrzebowanie na tlen. Amlodypina prawdopodobnie rozszerza także główne tętnice wieńcowe oraz tętniczki wieńcowe; rozszerzenie naczyń zwiększa dopływ tlenu do mięśnia sercowego u pacjentów z napadem dławicy piersiowej typu Prinzemetala. Indapamid jest pochodną sulfonamidową z pierścieniem indolowym, farmakologicznie pokrewną diuretykom tiazydowym. Hamuje reabsorbcję sodu w dystalnych kanalikach nerkowych. Zwiększa to wydalanie sodu i chlorków w moczu, a w mniejszym stopniu wydalanie potasu i magnezu, zwiększając przez to produkcję moczu, co daje efekt przeciwnadciśnieniowy. Po podaniu doustnym peryndopryl wchłania się szybko z przewodu pokarmowego, osiągając C_max we krwi w ciągu 1 h. Peryndopryl jest prolekiem. 27% podanej dawki peryndoprylu wchłania się do krwioobiegu w postaci czynnego metabolitu - peryndoprylatu. C_max peryndoprylatu we krwi jest osiągane w ciągu 3-4 h. Pokarm zmniejsza przemianę peryndoprylu w peryndoprylat i w związku z tym jego biodostępność. Peryndoprylat jest usuwany z moczem. T_0,5 fazy niezwiązanej wynosi ok. 17 h. Amlodypina osiąga C_max we krwi po 6-12 h od podania. Biodostępność wynosi 64-80%. T_0,5 w fazie eliminacji wynosi około 35-50 h dla dawkowania raz na dobę. Amlodypina jest w dużym stopniu metabolizowana w wątrobie do nieaktywnych metabolitów. Około 60% podanej dawki ulega wydaleniu z moczem, 10% w postaci niezmienionej. Indapamid jest szybko i całkowicie wchłaniany z przewodu pokarmowego. C_max w osoczu występuje po ok. 1 h od podania. Wiązanie z białkami osocza wynosi 79%. Eliminacja przebiega głównie z moczem (70% dawki) i kałem (22% dawki) w postaci nieaktywnych metabolitów. T_0,5 w fazie eliminacji wynosi 14-24 h.

Wskazania

Co-Amlessa - Terapia zastępcza w leczeniu nadciśnienia tętniczego pierwotnego u pacjentów, którzy już wcześniej byli leczeni peryndoprylem/indapamidem oraz amlodypiną w tych samych dawkach co w leku złożonym.

Przeciwwskazania

Co-Amlessa - Nadwrażliwość na peryndopryl lub jakikolwiek inny inhibitor ACE, indapamid lub jakikolwiek inny sulfonamid, amlodypinę lub jakąkolwiek inną dihydropirydynę lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Obrzęk naczynioruchowy związany z wcześniejszym przyjmowaniem inhibitorów ACE. Dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy. Ciężkie niedociśnienie. Wstrząs (w tym wstrząs kardiogenny). Zwężenie drogi odpływu z lewej komory (np. stenoza aortalna dużego stopnia). Hemodynamicznie niestabilna niewydolność serca po przebytym ostrym zawale mięśnia sercowego. Ciężkie zaburzenia czynności nerek (CCr <30 ml/min); leczenie tabletkami 8 mg+5 mg+2,5 mg i 8 mg+10 mg+2,5 mg jest przeciwwskazane w przypadku ciężkich i umiarkowanych zaburzeń czynności nerek (CCr <60 ml/min). Encefalopatia wątrobowa. Ciężkie zaburzenia czynności wątroby. Hipokaliemia. II i III trymestr ciąży. Jednoczesne stosowanie z preparatami zawierających aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m²). Jednoczesne stosowanie z preparatem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan; nie wolno rozpoczynać leczenia tym preparatem wcześniej niż po upływie 36 h od przyjęcia ostatniej dawki leku złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan. Pozaustrojowe metody leczenia powodujące kontakt krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym. Znaczne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy zaopatrującej jedyną czynną nerkę. Z powodu braku wystarczających danych terapeutycznych, lek nie powinien być stosowany u pacjentów dializowanych lub z niewyrównaną niewydolnością serca.

Dawkowanie

Co-Amlessa - Doustnie. 1 tabl. na dobę w pojedynczej dawce. Maksymalna zalecana dawka wynosi 8 mg+10 mg+2,5 mg na dobę. Preparat złożony o stałej dawce nie jest wskazany w leczeniu początkowym. W razie konieczności modyfikacji dawkowania, należy indywidualnie dostosować dawkę poszczególnych składników. Szczególne grupy pacjentów. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności preparatu u dzieci i młodzieży. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek oraz pacjenci w podeszłym wieku: preparat można stosować u pacjentów z CCr ≥60 ml/min; zaleca się indywidualne dostosowanie dawki pojedynczych składników leku; należy monitorować stężenie kreatyniny i potasu we krwi. Leczenie preparatem jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CCr <30 ml/min). Leczenie produktem leczniczym o mocy  8 mg + 5 mg + 2,5 mg i 8 mg + 10 mg + 2,5 mg jest przeciwwskazane w przypadku ciężkich i umiarkowanych zaburzeń czynności nerek (CCr <60 ml/min). Amlodypina nie jest eliminowana z organizmu podczas dializy. Pacjenci z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby: nie ustalono schematu dawkowania; należy zachować ostrożność. W przypadku ciężkich zaburzeń czynności wątroby leczenie jest przeciwwskazane. Sposób podania. Tabletkę przyjmować najlepiej rano, przed posiłkiem.

Interakcje z innymi lekami

Co-Amlessa - Podwójna blokada układu RAA w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z saakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Nie można rozpoczynać stosowania sakubritylu/walsartanu przed upływem 36 h od przyjęcia ostatniej dawki terapii peryndoprylem. Terapii perydonprylem nie wolno rozpoczynać przed upływem 36 h od przyjęcia ostatniej dawki sakubritylu/walsartanu. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racedotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) i gliptynami (np. linagliptyną, saksagliptyną, sitagliptyną, wildagliptyną) może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Chociaż stężenie potasu w surowicy zwykle pozostaje w granicach normy, u niektórych pacjentów leczonych preparatem może wystąpić hiperkaliemia. Niektóre leki lub grupy terapeutyczne mogą zwiększać częstość występowania hiperkaliemii. Aliskiren, sole potasu, leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren lub amiloryd), inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II, NLPZ, heparyny, leki immunosupresyjne, takie jak cyklosporyna lub takrolimus, trimetoprim oraz kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol), ponieważ trimetoprim działa jak diuretyk oszczędzający potas, podobnie jak amiloryd. Skojarzenie tych leków zwiększa ryzyko hiperkaliemii. W związku z tym nie zaleca się łączenia Co-Amlessa z wyżej wymienionymi lekami. Jeśli jednoczesne stosowanie jest wskazane, należy je stosować ostrożnie i z częstą kontrolą stężenia potasu w surowicy. Leczenie skojarzone przeciwwskazane. U pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek jednoczesne stosowanie z aliskirenem zwiększa ryzyko hiperkaliemii, pogorszenia czynności nerek oraz chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Pozaustrojowe metody leczenia powodujące kontakt krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym, takie jak dializa lub hemofiltracja z użyciem niektórych błon o dużej przepuszczalności (np. błon poliakrylonitrylowych) oraz afereza lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu - ze względu na zwiększone ryzyko ciężkich reakcji rzekomoanafilaktycznych. Jeśli takie leczenie jest konieczne, należy rozważyć użycie błon dializacyjnych innego typu lub zastosować lek przeciwnadciśnieniowy z innej grupy. Jednoczesne stosowanie niezalecane. Stosowanie z aliskirenem u innych osób niż pacjenci z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek zwiększa ryzyko hiperkaliemii, pogorszenia czynności nerek oraz chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. U pacjentów z jawną chorobą miażdżycową, niewydolnością serca lub z cukrzycą z powikłaniami narządowymi, jednoczesne leczenie inhibitorem ACE i antagonistą receptora angiotensyny II wiąże się z większą częstością występowania niedociśnienia tętniczego, omdlenia, hiperkaliemii i pogorzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek), w porównaniu ze stosowaniem pojedynczego środka działającego na układ RAA. Podwójna blokada (np. przez skojarzenie inhibitora ACE z antagonistą receptora angiotensyny II) powinna być ograniczona do indywidualnie określonych przypadków ze ścisłą obserwacją czynności nerek, stężeń potasu i ciśnienia tętniczego. Skojarzenie z estramustyną zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Podczas jednoczesnego podawania litu i inhibitorów ACE obserwowano odwracalne zwiększenie stężenia litu w surowicy oraz objawy jego toksyczności. Nie zaleca się stosowania peryndoprylu w skojarzeniu z indapamidem oraz litu, natomiast jeśli takie leczenie jest konieczne, należy uważnie monitorować stężenie litu we krwi. Ze względu na ryzyko hiperkaliemii (potencjalnie prowadzacej do zgonu), zwłaszcza w połączeniu z zaburzeniami czynności nerek, nie zaleca się skojarzonego podawania peryndoprylu z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas (np. triamteren, amiloryd) i solami potasu. Jeśli jednoczesne użycie wyżej wymienionych leków jest mimo wszystko wymagane z powodu znacznej hipokaliemii, zaleca sie zachowanie ostrożności oraz częstą kontrolę stężenia potasu w surowicy i badania EKG. Jednoczesne stosowanie wymagające specjalnych środków ostrożności. Podczas czesnego podawania z baklofenem nasila się działanie przeciwnadciśnieniowe. Konieczne jest monitorowanie ciśnienia tętniczego i czynności nerek oraz, w razie konieczności, dostosowanie dawki leku przeciwnadciśnieniowego. Jeżeli inhibitory ACE są podawane jednocześnie z NLPZ (tj. kwasem acetylosalicylowym w dawkach przeciwzapalnych, inhibitorami COX-2 i nieselektywnymi NLPZ), może dojść do nasilenia działania przeciwnadciśnieniowego. Jednoczesne podawanie inhibitorów ACE i NLPZ może doprowadzić do pogorszenia czynności nerek, w tym do ostrej niewydolności oraz do hiperkaliemii, w szczególności u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek. Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia skojarzonego, szczególnie u osób w podeszłym wieku. Pacjentów należy odpowiednio nawodnić oraz rozważyć ocenę czynności nerek po rozpoczęciu leczenia skojarzonego oraz okresowo w późniejszym czasie. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków przeciwcukrzycowych (insuliny, doustne leki hipoglikemizujące) może nasilać działanie zmniejszające stężenie glukozy we krwi z ryzykiem hipoglikemii, zwłaszcza podczas pierwszych tygodni leczenia skojarzonego i u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek. U pacjentów przyjmujących leki moczopędne nieoszczędzające potasu, a zwłaszcza u tych, u których występuje niedobór objętości i (lub) soli, może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE. Możliwość wystąpienia efektu hipotensyjnego można zmniejszyć poprzez odstawienie leku moczopędnego, zwiększenie objętości lub spożycia soli przed rozpoczęciem terapii małymi i stopniowymi dawkami peryndoprylu. W nadciśnieniu tętniczym, gdy wcześniejsze leczenie moczopędne mogło spowodować zmniejszenie ilości soli/objętości, należy przerwać stosowanie leku moczopędnego przed rozpoczęciem stosowania inhibitora ACE, w którym to przypadku można następnie ponownie wprowadzić lek moczopędny nie oszczędzający potasu albo rozpocząć leczenie inhibitorem ACE od małej dawki i stopniowo ją zwiększać. W zastoinowej niewydolności serca leczonej diuretykami, stosowanie inhibitora ACE należy rozpocząć od bardzo małej dawki, ewentualnie po zmniejszeniu dawki towarzyszącego mu diuretyku nie oszczędzającego potasu. We wszystkich przypadkach należy kontrolować czynność nerek (stężenie kreatyniny) podczas pierwszych kilku tygodni terapii inhibitorem ACE.  Z eplerenonem lub spironolaktonem (diuretyki oszczędzające potas) w dawkach od 12,5 mg do 50 mg na dobę i z małymi dawkami inhibitorów ACE: w leczeniu niewydolności serca klasy II-IV (NYHA) z frakcją wyrzutową <40% oraz leczonej wcześniej inhibitorami ACE i diuretykami pętlowymi, ryzyko hiperkaliemii, potencjalnie prowadzącej do zgonu, zwłaszcza w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dotyczących tego skojarzenia. Przed rozpoczęciem stosowania skojarzenia należy sprawdzić czy nie występuje hiperkaliemia i zaburzenia czynności nerek. Zaleca się bardzo dokładną kontrole kaliemii i stężenia kreatyniny w 1. miesiącu leczenia raz w tygodniu na początku, a następnie co miesiąc. W związku z ryzykiem hipokaliemii indapamid należy podawać ostrożnie z lekami wywołującymi zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes. Należą do nich, np. leki przeciwarytmiczne klasy IA (chinidyna, hydrochinidyna, dyzopiramid); leki przeciwarytmiczne klasy III (amiodaron, dofetylid, ibutylid, bretylium, sotalol); niektóre neuroleptyki (chloropromazyna, cyjamemazyna, lewomepromazyna, tiorydazyna, trifluoperazyna), benzamidy (amisulpryd, sulpiryd, sultopryd, tiapryd), butyrofenony (droperydol, haloperydol), inne neuroleptyki (pimozyd); inne substancje, takie jak beprydyl, cyzapryd, difemanyl, erytromycyna iv, halofantryna, mizolastyna, moksyfloksacyna, pentamidyna, sparfloksacyna, winkamina iv, metadon, astemizol, terfenadyna. Należy zapobiegać zmniejszeniu stężenia potasu oraz, w razie konieczności, wyrównać jego stężenie. Należy monitorować odstęp QT. Leki zmniejszające stężenie potasu (amfoterycyna B podawana dożylnie, mineralokortykosteroidy i glikokortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo, tetrakozaktyd, pobudzające perystaltykę leki przeczyszczające) - zwiększone ryzyko małego stężenia potasu (działanie addytywne). Należy monitorować i ewentualnie wyrównać stężenia potasu; szczególna ostrożność zalecana w przypadku leczenia glikozydami naparstnicy. Należy stosować środki przeczyszczające o działaniu niepobudzającym perystaltyki jelit. Hipokaliemia i (lub) hipomagnezemia nasila toksyczne działanie glikozydów naparstnicy. Należy kontrolować stężenie potasu i magnezu w osoczu oraz zapis EKG i ponownie rozważyć sposób leczenia, jeżeli jest to konieczne. Jednoczesne leczenie indapamidem i allopurynolem może zwiększyć częstość występowania reakcji nadwrażliwości na allopurynol. Jednoczesne stosowanie, które wymaga pewnej ostrożności. Diuretyki oszczędzające potas (amiloryd, spironolakton, triamteren) - chociaż racjonalne stosowanie skojarzenia leków jest przydatne u niektórych pacjentów, nadal może wystąpić hipokaliemia lub hiperkaliemia (szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek lub cukrzycą). Należy kontrolować stężenie potasu w osoczu i EKG, a w razie konieczności zweryfikować leczenie. Po zastosowaniu metforminy może wystąpić kwasica mleczanowa, wywołana zaburzeniami czynności nerek związanymi z podawaniem leków moczopędnych, w szczególności diuretyków pętlowych. Nie należy stosować metforminy, gdy stężenie kreatyniny w osoczu jest większe niż 15 mg/l (135 µmol/l) u mężczyzn i 12 mg/l (110 µmol/l) u kobiet. W przypadku odwodnienia wywołanego diuretykami, istnieje zwiększone ryzyko ostrej niewydolności nerek, w szczególności gdy stosuje się duże dawki jodowych środków kontrastujących. Pacjenta należy odpowiednio nawodnić przed podaniem jodowych środków kontrastujących. Wapń (sole) - ryzyko zwiększenia stężenia wapnia z powodu ograniczonego wydalania wapnia z moczem. Cyklosporyna - ryzyko zwiększonego stężenia kreatyniny z powodu obecności indapamidu, bez zmian stężenia cyklosporyny we krwi, nawet w przypadku, gdy nie wykazano niedoboru soli i wody. Nie przeprowadzono badań interakcji pomiędzy cyklosporyną i amlodypiną u zdrowych ochotników lub jakiejkolwiek innej populacji, z wyjątkiem pacjentów po przeszczepieniu nerki, u których zaobserwowano zmienne zwiększenie stężenia cyklosporyny (przedział 0% - 40%). U pacjentów po przeszczepieniu nerki, stosujących amlodypinę, należy monitorować stężenie cyklosporyny, a w razie konieczności zmniejszyć jej dawkę. Jednoczesne stosowanie amlodypiny z silnymi lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4 (inhibitory proteazy, azole przeciwgrzybicze, antybiotyki makrolidowe, takie jak erytromycyna lub klarytromycyna, werapamil lub diltiazem) może powodować zwiększenie stężenia amlodypiny, skutkując zwiększonym ryzykiem zmniejszenia ciśnienia tętniczego. Zmiany w farmakokinetyce mogą być bardziej widoczne u pacjentów w podeszłym wieku. Konieczna może być odpowiednia kontrola kliniczna oraz modyfikacja dawki. Istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia u pacjentów otrzymujących klarytromycynę (inhibitor CYP3A4) i amlodypinę, podczas leczenia skojarzonego zalecana jest ścisła obserwacja pacjenta. U pacjentów jednocześnie przyjmujących inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) może zwiększyć się ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Jednoczesne stosowanie induktorów CYP3A4 (np. ryfampicyna, ziele dziurawca) może zmieniać stężenie amlodypiny w osoczu - należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania. Nie zaleca się stosowania amlodypiny z grejpfrutem lub z sokiem grejpfrutowym ze względu na możliwość zwiększenia biodostępności, co może nasilać działanie hipotensyjne. Ze względu na ryzyko hiperkaliemii zaleca się unikania jednoczesnego podawania antagonistów wapnia, takich jak amlodypina, u pacjentów podatnych na hipertermię złośliwą i w leczeniu hipertermii złośliwej (werapamil i dantrolen we wlewie). W przypadku równoczesnego podawania amlodypiny i takrolimusu istnieje ryzyko podwyższonego stężenia takrolimusu we krwi, aby uniknąć toksycznego działania takrolimusu, należy  monitorować jego stężenie we krwi i, w razie konieczności, dostosować dawkę. Jednoczesne podawanie wielokrotnych dawek 10 mg amlodypiny i 80 mg symwastatyny prowadziło do zwiększenia narażenia na symwastatynę o 77% w porównaniu do monoterapii symwastatyną. U pacjentów przyjmujących amlodypinę należy zmniejszyć dawkę symwastatyny do 20 mg na dobę. Amlodypina nie wpływa na właściwości farmakokinetyczne atorwastatyny, digoksyny i warfaryny. Jednoczesne stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych i rozszerzających naczynia krwionośne może nasilać działanie hipotensyjne peryndoprylu. Jednoczesne stosowanie z glicerolu triazotanem, innymi azotanami lub innymi lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne może dodatkowo obniżać ciśnienie tętnicze. Ze względu na nasilenie działania przeciwnadciśnieniowego oraz zwiększone ryzyko niedociśnienia ortostatycznego (działanie addytywne), należy zachować ostrożność podczas stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (o działaniu podobnym do imipraminy) oraz neuroleptyków. Podczas łącznego podawania z kortykosteroidami (stosowanymi ogólnoustrojowo) lub tetrakozaktydem zmniejsza się działanie przeciwnadciśnieniowe. Inne leki przeciwnadciśnieniowe stosowane z preparatem mogą dodatkowo obniżać ciśnienie tętnicze. Jednoczesne podawanie allopurynolu, leków cytostatycznych lub immunosupresyjnych, kortykosteroidów stosowanych ogólnoustrojowo lub prokainamidu z inhibitorami ACE może zwiększać ryzyko leukopenii. Inhibitory ACE mogą nasilać hipotensyjne działanie niektórych leków znieczulających. Sympatykomimetyki mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE. U pacjentów leczonych preparatami złota we wstrzyknięciach (aurotiojabłczan sodu) i jednocześnie przyjmujących peryndopryl, rzadko występowały reakcje podobne do objawów po podaniu azotanów (nagłe zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i niedociśnienie tętnicze).

Ciąża

Co-Amlessa - Nie zaleca się stosowania leku w I trymestrze ciąży. Stosowanie leku jest przeciwwskazane w II i III trymestrze ciąży. Wyniki badań epidemiologicznych dotyczących ryzyka działania teratogennego inhibitorów ACE stosowanych w I trymestrze ciąży nie są jednoznaczne; jednak nie można wykluczyć nieznacznego zwiększenia ryzyka. Jeśli dalsze podawanie inhibitorów ACE nie jest konieczne, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na inne leki przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania podczas ciąży. Po potwierdzeniu ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli zachodzi taka konieczność, zastosować leczenie alternatywne. Narażenie na inhibitor ACE podczas II i III trymestru ciąży jest znanym czynnikiem uszkadzającym płód ludzki (zaburzenia czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia kości czaszki) oraz toksycznym dla noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie, hiperkaliemia) (patrz punkt 5.3). W przypadku narażenia na inhibitor ACE począwszy od II trymestru ciąży, zalecane jest przeprowadzenie kontrolnego badania ultrasonograficznego czynności nerek i budowy czaszki. Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE, należy uważnie obserwować, czy nie występuje u nich niedociśnienie tętnicze. Długotrwałe narażenie na działanie diuretyków tiazydowych podczas III trymestru ciąży może zmniejszać objętość osocza matki oraz maciczno-łożyskowy przepływ krwi, co może powodować niedokrwienie płodowo-łożyskowe oraz zahamowanie wzrostu płodu. Badania na zwierzętach nie wskazują na bezpośredni lub pośredni szkodliwy wpływ dotyczący toksycznego działania na rozród. Ponadto donoszono o rzadkich przypadkach hipoglikemii i małopłytkowości u noworodków, które były narażone w okresie okołoporodowym. Zapobiegawczo zaleca się unikanie stosowania indapamidu podczas ciąży. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania amlodypiny podczas ciąży u ludzi. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję po zastosowaniu dużych dawek. Lek nie jest zalecany w czasie kamienia piersią. Należy więc zdecydować o zaprzestaniu karmienia lub leczenia preparatem, uwzględniając znaczenie terapii dla matki. Z powodu braku danych dotyczących stosowania peryndoprylu w okresie karmienia piersią, nie zaleca się stosowania peryndoprylu i preferuje się stosowanie alternatywnego leczenia o lepiej ustalonych profilach bezpieczeństwa podczas karmienia piersią, zwłaszcza podczas karmienia noworodka lub wcześniaka. Indapamid przenika do mleka kobiecego. Może wystąpić nadwrażliwość na pochodne sulfonamidów, hipokaliemia i żółtaczka jąder podkorowych. Nie można wykluczyć ryzyka dla noworodków lub niemowląt. Indapamid jest ściśle powiązany z diuretykami tiazydowymi, które powodują zmniejszenie lub nawet całkowite zahamowanie laktacji. Indapamid nie jest zalecany podczas karmienia piersią. Amlodypina przenika do mleka ludzkiego. Oszacowano, że odsetek dawki, jaki przyjmuje niemowlę od karmiącej go piersią matki, mieści się w przedziale międzykwartylowym 3-7%, przy czym wartość maksymalna wynosi 15%. Wpływ amlodypiny na organizm niemowląt jest nieznany. Decyzję, czy kontynuować lub przerwać karmienie piersią, czy kontynuować lub przerwać podawanie amlodypiny, należy podjąć biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia amlodypiną dla matki. Badania toksycznego działania na rozrodczość peryndoprylu i indapamidu nie wykazały wpływu na płodność samic i samców szczurów; nie należy spodziewać się wpływu na płodność u ludzi. U niektórych pacjentów leczonych antagonistami wapnia zaobserwowano odwracalne zmiany biochemiczne w główkach plemników. Dane kliniczne dotyczące potencjalnego działania amlodypiny na płodność są niewystarczające. W jednym badaniu przeprowadzonym na szczurach zaobserwowano wystąpienie działań niepożądanych związanych z płodnością u samców.

Skutki uboczne

Co-Amlessa - Peryndopryl. Często: zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego, ból głowy, parestezje, zaburzenia smaku, zaburzenia widzenia, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, szum uszny pochodzenia błędnikowego, niedociśnienie tętnicze (i objawy związane z niedociśnieniem), kaszel, duszność, ból brzucha, zaparcie, biegunka, niestrawność, nudności, wymioty, suchość błony śluzowej jamy ustnej, jadłowstręt, świąd, wysypka, kurcze mięśni, astenia. Niezbyt często: eozynofilia, hipoglikemia, hiperkaliemia (przemijająca po przerwaniu leczenia), hiponatremia, zmiany nastroju, zaburzenia snu, senność, omdlenie, kołotanie serca, tachykardia, zapalenie naczyń krwionośnych, skurcz oskrzeli, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, nadmierne pocenie, reakcja nadwrażliwości na światło, pemfigoid, możliwe nasilenie istniejącego wcześniej ostrego tocznia rumieniowatego układowego, ból stawów, ból mięśni, niewydolność nerek, zaburzenia erekcji, ból w klatce piersiowej, złe samopoczucie, obrzęk obwodowy, gorączka, zwiększenie stężenia mocznika we krwi, zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi, upadki. Rzadko: zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), hiperkalcemia, nagłe zaczerwienienie skóry (zwłaszcza twarzy), nasilenie łuszczycy, ostra niewydolność nerek, bezmocz lub skąpomocz, zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Bardzo rzadko: zapalenie błony śluzowej nosa, agranulocytoza, pancytopenia, leukopenia, neutropenia, niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość, anemia (była obserwowana w przypadku stosowania inhibitorów ACE w specyficznych okolicznościach np. u pacjentów po przeszczepieniu nerki, u pacjentów poddawanych hemodializie), splątanie, udar (prawdopodobnie wtórny do znacznego niedociśnienia u pacjentów z grupy dużego ryzyka), dławica piersiowa, zaburzenia rytmu serca (w tym bradykardia, tachykardia komorowa, migotanie przedsionków), zawał mięśnia sercowego (prawdopodobnie wtórny do znacznego niedociśnienia u pacjentów z grupy dużego ryzyka), eozynofilowe zapalenie płuc, zapalenie trzustki, zapalenie wątroby, rumień wielopostaciowy, zmniejszenie stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu. Częstość nieznana: hipokaliemia, objaw Raynauda, zmniejszenie stężenia sodu z hipowolemią powodującą odwodnienie i niedociśnienie ortostatyczne. Indapamid. Często: nadwrażliwość (reakcje, głównie skórne, u pacjentów z predyspozycją do reakcji alergicznych i astmatycznych), hipokaliemia, suchość błony śluzowej jamy ustnej, jadłowstręt, wysypka plamkowo-grudkowa. Niezbyt często: hiponatremia, wymioty, plamica, możliwe nasilenie istniejącego wcześniej ostrego tocznia rumieniowatego układowego, zaburzenia erekcji. Rzadko: hipochloremia, hipomagnezemia, hiperkalcemia, ból głowy, parestezje, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, zaparcie, nudności, zmęczenie. Bardzo rzadko: agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna, leukopenia, niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość, anemia (była obserwowana w przypadku stosowania inhibitorów ACE w specyficznych okolicznościach: u pacjentów po przeszczepieniu nerki, u pacjentów poddawanych hemodializie), zaburzenia rytmu serca (w tym bradykardia, tachykardia komorowa, migotanie przedsionków), niedociśnienie tętnicze (i objawy związane z niedociśnieniem), zapalenie trzustki, zaburzenia czynności wątroby, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, zespół Stevensa-Johnsona, ostra niewydolność nerek. Częstość nieznana: omdlenie, możliwe wystąpienie encefalopatii wątrobowej w przypadku niewydolności wątroby, zaburzenia widzenia, krótkowzroczność, niewyraźne widzenie, ostra jaskra zamkniętego kąta, nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, częstoskurcz typu torsade de pointes (potencjalnie zakończony zgonem), zapalenie wątroby, reakcja nadwrażliwości na światło, skurcze mięśni, rabdomioliza, osłabienie mięśni, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, zmniejszenie stężenia sodu z hipowolemią powodującą odwodnienie i niedociśnienie ortostatyczne, zwiększenie stężenia glukozy we krwi, zwiększenie stężenia kwasu moczowego we krwi, wydłużenie odstępu QT w elektrokardiogramie. Amlodypina. Bardzo często: obrzęk w miejscu podania, obrzęk obwodowy. Często: zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego, ból głowy, senność, zaburzenia widzenia, kołotanie serca, nagłe zaczerwienienie skóry (zwłaszcza twarzy), duszność, ból brzucha, zaparcie, biegunka, niestrawność, zmiana rytmu wypróżnień, nudności, kurcze mięśni, obrzęk okolicy kostek, astenia, zmęczenie. Niezbyt często: zapalenie błony śluzowej nosa, bezsenność, zmiany nastroju, depresja, drżenie, niedoczulica, parestezje, zaburzenia smaku, omdlenie, szum uszny pochodzenia błędnikowego, tachykardia, zaburzenia rytmu serca (w tym bradykardia, tachykardia komorowa, migotanie przedsionków), niedociśnienie tętnicze (i objawy związane z niedociśnieniem), kaszel, wymioty, suchość błony śluzowej jamy ustnej, świąd, wysypka, pokrzywka, wykwity, łysienie, plamica, przebarwienie skóry, nadmierne pocenie, ból stawów, ból mięśni, ból pleców, zaburzenia oddawania moczu, oddawanie moczu w nocy, częste oddawanie moczu, zaburzenia erekcji, ginekomastia, ból w klatce piersiowej, ból w miejscu podania, złe samopoczucie, zwiększenie masy ciała, zmniejszenie masy ciała. Rzadko: splątanie. Bardzo rzadko: leukopenia, neutropenia, małopłytkowość, nadwrażliwość (reakcje, głównie skórne, u pacjentów z predyspozycją do reakcji alergicznych i astmatycznych), nadciśnienie, neuropatia obwodowa, zawał mięśnia sercowego (prawdopodobnie wtórny do znacznego niedociśnienia u pacjentów z grupy dużego ryzyka), zapalenie naczyń krwionośnych, zapalenie trzustki, zapalenie błony śluzowej żołądka, rozrost dziąseł, zapalenie wątroby, żółtaczka, obrzęk Quincke'go, obrzęk naczynioruchowy, reakcja nadwrażliwości na światło, rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (najczęściej związane z cholestazą), zwiększenie stężenia glukozy we krwi. Częstość nieznana: zaburzenia pozapiramidowe, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka. Podczas II i III fazy badań porównujących stosowanie indapamidu w dawce 1,5 mg i 2,5 mg, analiza stężenia potasu w osoczu wykazała wpływ indapamidu zależny od dawki. Indapamid w dawce 1,5 mg: stężenie potasu w osoczu <3,4 mm/l obserwowano u 10% pacjentów i <3,2 mmol/l u 4% pacjentów po 4-6 tyg. leczenia. Po 12 tyg. leczenia średnie zmniejszenie stężenia potasu w osoczu wynosiło 0,23 mmol/l. Indapamid w dawce 2,5 mg: stężenie potasu w osoczu <3,4 mmol/l) obserwowano u 25% pacjentów i <3,2 mmol/l u 10% pacjentów po 4-6 tyg. leczenia. Po 12 tyg. leczenia średnie zmniejszenie stężenia potasu w osoczu wynosiło 0,41 mmol/l. Amlodypina: zgłaszano pojedyncze przypadki wystąpienia zespołu pozapiramidowego.

Środki ostrożności

Co-Amlessa - Peryndopryl należy stosować bardzo ostrożnie u pacjentów z kolagenozami, leczonych lekami immunosupresyjnymi, przyjmujących allopurynol lub prokainamid albo jeśli współistnieją te czynniki ryzyka, szczególnie w przypadku istniejących wcześniej zaburzeń czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się poważne zakażenia, w nielicznych przypadkach oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeżeli peryndopryl jest stosowany u tych pacjentów, zaleca się okresowe kontrolowanie liczby leukocytów, a pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani, peryndopryl należy natychmiast odstawić, a pacjenta obserwować aż do całkowitego ustąpienia objawów. Inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u osób innych ras. Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym, niezwiązanym z inhibitorami ACE, w wywiadzie, mogą należeć do grupy dużego ryzyka wystąpienia obrzęku podczas przyjmowania inhibitorów ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólu brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE. Jednoczesne przyjmowanie inhibitorów ACE i leku złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia preparatem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan wcześniej niż po upływie 36 h od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu. Nie wolno rozpoczynać leczenia peryndoprylem wcześniej niż po upływie 36 h od przyjęcia ostatniej dawki preparatu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami NEP (np. racekadotrylem), inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) oraz gliptynami (np. linagliptyną, saksagliptyną, sitagliptyna, wildagliptyną) może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Jeśli pacjent już przyjmuje jakiś inhibitor ACE, należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) oraz gliptynami (np. linagliptyną, saksagliptyną, sitagliptyną, wildagliptyną). U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego na jad owadów błonkoskrzydłych (pszczół, os) bardzo rzadko występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne. U pacjentów ze skłonnością do reakcji alergicznych poddawanych odczulaniu, inhibitory ACE należy stosować bardzo ostrożnie i unikać ich podawania podczas immunoterapii jadem owadów. Można uniknąć takich reakcji przez tymczasowe odstawienie inhibitorów ACE na przynajmniej 24 h przed odczulaniem. W rzadkich przypadkach u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z siarczanem dekstranu występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcjom tym można zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą. Reakcje rzekomoanafilaktyczne występowały u pacjentów dializowanych z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności (np. AN 69) i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE. U tych pacjentów należy rozważyć użycie innego rodzaju błony dializacyjnej lub innego leku przeciwnadciśnieniowego. Ponieważ na ogół pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna, nie zaleca się stosowania tego preparatu. W przypadku zaburzenia czynności wątroby, podawanie tiazydowych lub tiazydopodobnych leków moczopędnych, zwłaszcza w przypadku zaburzeń równowagi elektrolitowej, może powodować encefalopatię wątrobową, która może przejść w śpiączkę. W takim przypadku należy natychmiast odstawić diuretyki. Jeśli wystąpi nadwrażliwość na światło zaleca się przerwanie podawania indapamidu. Jeśli konieczne jest ponowne zastosowanie leków moczopędnych, zaleca się ochronę części ciała narażonych na promieniowanie słoneczne lub sztuczne promieniowanie UVA. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie występowały wcześniej jawne zmiany dotyczące nerek, a badania krwi wykazują niewydolność nerek, leczenie należy przerwać i jeśli możliwe, rozpocząć na nowo od małej dawki lub stosując lek z jedną substancją czynną. U tych pacjentów standardowa obserwacja medyczna obejmuje częstą kontrolę stężenia potasu i kreatyniny, co 2 tyg., a po ustabilizowaniu leczenia, co 2 miesiące. Niewydolność nerek obserwowano głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub współistniejącą niewydolnością nerek, w tym zwężeniem tętnicy nerkowej. Preparat nie jest zalecany u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych oraz u pacjentów z jedyną czynną nerką. Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne są skuteczne tylko w przypadku prawidłowej lub lekko zaburzonej czynności nerek (stężenie kreatyniny 70 lat, cukrzyca, hipoaldosteronizm, współistniejące zaburzenia, zwłaszcza odwodnienie, ostra niewyrównana niewydolność serca, kwasica metaboliczna, jednoczesne przyjmowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolaktonu, eplerenonu, triamterenu lub amilorydu), suplementów potasu lub substytutów soli zawierających potas albo innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyny, trimetoprymu lub kotrimoksazolu zwanego też trimetoprymem/sulfametoksazolem, a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny II, kwasu acetylosalicylowego ≥3 g/dobę, inhibitorów COX-2 i nieselektywnych NLPZ, leków immunosupresyjnych, takich jak cyklosporyna lub takrolimus). Stosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub substytutów soli zawierających potas, w szczególności u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować ciężkie zaburzenia rytmu serca, czasami prowadzące do zgonu. Jeśli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych preparatów jest konieczne, należy zachować ostrożność i monitorować stężenie potasu w surowicy. Należy zachować ostrożność stosując leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek. Hipokaliemia może powodować zaburzenia czynności mięśni. Zgłaszano przypadki rabdomiolizy, głównie w kontekście ciężkiej hipokalemii. Należy zapobiegać wystąpieniu zmniejszonego stężenia potasu (<3,4 mmol/l) u pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka, takich jak: osoby w podeszłym wieku i (lub) niedożywione, pacjenci z marskością wątroby z obrzękiem i wodobrzuszem, pacjenci z chorobą wieńcową lub niewydolnością serca. W takich przypadkach hipokaliemia zwiększa ryzyko toksycznego działania glikozydów naparstnicy na serce oraz ryzyko zaburzeń rytmu serca. Pacjenci z wydłużonym odstępem QT stanowią również grupę zwiększonego ryzyka. Hipokaliemia, podobnie jak bradykardia, sprzyja wystąpieniu ciężkich zaburzeń rytmu serca, w szczególności zaburzeń typu torsade de pointes, które mogą zakończyć się zgonem. We wszystkich powyższych przypadkach konieczne jest częstsze kontrolowanie stężenia potasu. Pierwsze oznaczenie stężenia potasu we krwi powinno zostać oznaczone podczas 1. tyg. leczenia. W przypadku stwierdzenia małego stężenia potasu należy je wyrównać. Hipokaliemia występująca w powiązaniu z małym stężeniem magnezu w surowicy może powodować oporność na leczenie, chyba że stężenie magnezu w surowicy zostanie skorygowane. Leki moczopędne z grupy tiazydów i ich analogi, w tym indapamid, zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może powodować hipomagnezemię. Indapamid może powodować łagodną i przemijającą hiperkalcemię. Znaczna hiperkalcemia może świadczyć o nierozpoznanej nadczynności przytarczyc. W takich przypadkach leczenie należy przerwać przed badaniem czynności przytarczyc. Pacjenci z hiperurykemią mogą wykazywać tendencję do napadów dny moczanowej. Sulfonamid lub pochodne sulfonamidu mogą powodować reakcję idiosynkrazji powodującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przemijającą krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamkniętego kąta. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Początkowe leczenie polega na jak najszybszym przerwaniu podawania leku. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć niezwłoczne leczenie innym lekiem lub leczenie chirurgiczne. Czynniki ryzyka powstawania ostrej jaskry zamkniętego kąta mogą obejmować alergię na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie. Peryndopryl może wykazywać słabsze działanie hipotensyjne u pacjentów rasy czarnej. U pacjentów w podeszłym wieku przed rozpoczęciem leczenia należy zbadać czynność nerek oraz oznaczyć stężenie potasu we krwi; dawkę początkową należy dostosować w zależności od uzyskiwanych wartości ciśnienia tętniczego, w szczególności w przypadku niedoborów wodno-elektrolitowych i ostrożnie zwiększać. Nie ustalono skuteczności i tolerancji preparatu u dzieci i młodzieży. Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy uznaje się go za "wolny od sodu".

Producent

Krka