Ammorro

Spis treści:
1. Ammorro - działanie
2. Ammorro - wskazania
3. Ammorro - przeciwwskazania
4. Ammorro - dawkowanie
5. Ammorro - interakcje z innymi lekami
6. Ammorro - ciąża
7. Ammorro - skutki uboczne
8. Ammorro - środki ostrożności
9. Ammorro - producent

Działanie

Ammorro - Lek złożony to połączenie ramiprylu, inhibitora konwertazy angiotensyny i indapamidu, diuretyku chlorosulfamoilowego. Ramiprylat, czynny metabolit proleku ramiprylu, hamuje enzym karboksypeptydazę dipeptydylową I (synonimy: konwertaza angiotensyny; kininaza II). W osoczu i tkankach enzym ten katalizuje przemianę angiotensyny I w aktywną substancję zwężającą naczynia krwionośne angiotensynę II, a także rozkład aktywnej bradykininy rozszerzającej naczynia krwionośne. Zmniejszone tworzenie angiotensyny II i hamowanie rozpadu bradykininy prowadzą do rozkurczu naczyń krwionośnych. Angiotensyna II stymuluje również uwalnianie aldosteronu, ramiprylat powoduje zmniejszenie wydzielania aldosteronu. Przeciętna odpowiedź na monoterapię inhibitorem ACE była mniejsza u pacjentów rasy czarnej (Afro-Karaibskiej) z nadciśnieniem tętniczym (zwykle w populacji z nadciśnieniem z niską aktywnością reniny) niż u pacjentów pozostałych ras. Podanie ramiprylu powoduje wyraźne zmniejszenie obwodowego oporu tętniczego. Na ogół nie występują duże zmiany przepływu osocza przez nerki ani wskaźnika przesączania kłębuszkowego. Podanie ramiprylu pacjentom z nadciśnieniem tętniczym prowadzi do obniżenia ciśnienia krwi w pozycji leżącej i stojącej bez wyrównawczego przyspieszenia czynności serca. Po podaniu doustnym ramipryl ulega szybkiemu wchłanianiu z przewodu pokarmowego, C_max w osoczu osiągane są w ciągu 1 h. C_max ramiprylatu, jedynego aktywnego metabolitu ramiprylu, obserwuje się po 2-4 h od przyjęcia ramiprylu. Stan równowagi dynamicznej ramiprylatu przy podawaniu typowych dawek ramiprylu raz na dobę uzyskuje się około 4. dnia leczenia. Ramipryl wiąże się z białkami osocza w ok. 73%, a ramiprylat w ok. 56%. Ramipryl jest niemal całkowicie metabolizowany do ramiprylatu oraz do estru diketopiperazyny, kwasu diketopiperazynowego oraz glukuronidów ramiprylu i ramiprylatu. Wydalanie metabolitów odbywa się głównie drogą nerkową. Po wielokrotnych dawkach ramiprylu podawanych raz na dobę efektywny T_0,5 wynosił 13-17 h dla dawek 5-10 mg, natomiast był dłuższy dla mniejszych dawek 1,25-2,5 mg. Różnica ta zależy od wysycenia zdolności enzymu do wiązania z ramiprylatem. Indapamid jest pochodną sulfonamidową z pierścieniem indolowym, o właściwościach farmakologicznych podobnych do tiazydowych leków moczopędnych, które działają poprzez hamowanie wchłaniania zwrotnego sodu w części korowej nerki. Zwiększa to wydalanie sodu i chlorków oraz, w mniejszym stopniu, wydalanie potasu i magnezu, zwiększając w ten sposób objętość wydalanego moczu i działając przeciwnadciśnieniowo. Właściwości przeciwnadciśnieniowe indapamidu są związane z poprawą podatności tętnic i zmniejszeniem oporu tętniczek oraz całkowitego oporu obwodowego. Indapamid zmniejsza przerost lewej komory serca. Nie wpływa na gospodarkę węglowodanową (nawet u pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym) i lipidową. Indapamid jest szybko i całkowicie wchłaniany w przewodzie pokarmowym. Pokarm nieznacznie przyspiesza wchłanianie, nie wpływa jednak na ilość wchłoniętego leku. C_max leku w osoczu występuje po ok. 12 h od podania. Indapamid wiąże się z białkami osocza w 79%. T_0,5 w fazie eliminacji wynosi 14-24 h (średnio 18 h). Stan stacjonarny jest osiągany po 7 dniach. Podawanie dawek wielokrotnych nie prowadzi do kumulacji leku. Indapamid jest wydalany głównie z moczem (70%) oraz z kałem (22%) w postaci nieczynnych metabolitów.

Wskazania

Ammorro - Terapia substytucyjna w leczeniu nadciśnienia tętniczego u dorosłych pacjentów, u których ciśnienie tętnicze jest odpowiednio kontrolowane za pomocą jednocześnie podawanego ramiprylu i indapamidu w takich samych dawkach jak w leku złożonym, ale w osobnych preparatach.

Przeciwwskazania

Ammorro - Nadwrażliwość na substancje czynne lub jakikolwiek inny inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) lub inne sulfonamidy, lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Związane z ramiprylem. Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie (wrodzony, idiopatyczny lub związany z przyjęciem inhibitora ACE lub antagonisty receptora angiotensyny II (AIIRA). Jednoczesne stosowanie z sakubitrylem + walsartanem. Zabiegi pozaustrojowe prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku. Istotne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy nerkowej zaopatrującej jedyną czynną nerkę. Pacjenci z niedociśnieniem tętniczym lub niestabilnością hemodynamiczną. Stosowanie ramiprylu jednocześnie z preparatami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami czynności nerek (GFR <60 mL/min/1,73 m²). II i III trymestr ciąży. Związane z indapamidem. Ciężkie zaburzenia czynności nerek. Encefalopatia wątrobowa lub ciężkie zaburzenia czynności wątroby. Hipokaliemia.

Dawkowanie

Ammorro - Doustnie. Zalecana dawka dobowa to 1 kaps. o podanej mocy. Dobowa dawka nie powinna być większa niż 1 kaps. Lek nie jest przeznaczony do rozpoczynania leczenia. Przed zmianą leczenia na Ammorro pacjenci powinni być kontrolowani za pomocą stabilnych dawek poszczególnych leków wchodzących w skład leku złożonego, podawanych o tej samej porze. Dawkę leku należy ustalić na podstawie dawek leków wchodzących w skład tego leku złożonego, stosowanych w momencie zmiany leczenia. Jeśli potrzebna jest zmiana dawkowania, należy ją ustalić oddzielnie odpowiednią dawkę poszczególnych substancji czynnych wchodzących w skład leku złożonego. Szczególne grupy pacjentów. U pacjentów w podeszłym wieku możliwa jest zmiana na Ammorro po ustaleniu dawki poszczególnych składników i uwzględnieniu czynności nerek (patrz poniżej). Ustalanie dawki ramiprylu powinno być bardziej stopniowe z powodu większego prawdopodobieństwa występowania działań niepożądanych, szczególnie u pacjentów w bardzo zaawansowanym wieku i bardzo osłabionych. U pacjentów w podeszłym wieku stężenie kreatyniny w osoczu należy dostosować do wieku, masy ciała i płci. Pacjenci w podeszłym wieku mogą być leczeni preparatem Ammorro tylko wtedy, gdy czynność nerek jest prawidłowa lub jedynie nieznacznie zaburzona (ze względu indapamid). Dawkę dobową u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy ustalić na podstawie klirensu kreatyniny (CCr). W przypadku ciężkich zaburzeń czynności nerek (CCr <30 mL/min) leczenie jest przeciwwskazane ze względu na zawartość indapamidu. Jeśli CCr wynosi 30 do 60 mL/min, można stosować wyłącznie Ammorro 5 mg + 1,5 mg, kaps. o zmodyfik. uwalnianiu, twarde po odpowiednim dostosowaniu dawki poszczególnych składników (ponieważ maksymalna dawka dobowa ramiprylu w tych grupach pacjentów wynosi 5 mg). U tych pacjentów nie wolno stosować dawki 10 mg + 1,5 mg, kaps. o zmodyfik. uwalnianiu, twarde. U pacjentów z CCr ≥60 mL/min nie jest wymagana modyfikacja dawki. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby ze względu na zawartość składnika indapamid i nie jest odpowiedni do leczenia pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby, gdyż u takich pacjentów maksymalna zalecana dawka dobowa ramiprylu wynosi 2,5 mg. Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności leku u dzieci i młodzieży. Sposób podania. Lek należy przyjmować o tej samej porze dnia, najlepiej rano, z posiłkiem lub bez posiłku. Kapsułki należy połykać w całości i popijać wystarczającą ilością płynu. Aby ułatwić połykanie, zaleca się, aby pacjent podczas połykania kapsułki lekko pochylił głowę do przodu.

Interakcje z innymi lekami

Ammorro - Dobrze znana interakcja między inhibitorami ACE a lekami moczopędnymi na początku leczenia. Przed zmianą leczenia na Ammorro należy kontrolować stan pacjentów, stosując stabilne dawki poszczególnych składników przyjmowanych w tym samym czasie. Ryzyko nagłego niedociśnienia i (lub) ostrej niewydolności nerek w przypadku rozpoczęcia leczenia inhibitorem ACE w przypadku istniejącego niedoboru sodu (szczególnie u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej). W przypadku nadciśnienia tętniczego, gdy wcześniejsze leczenie lekiem moczopędnym mogło spowodować niedobór sodu, konieczne jest: przerwanie podawania leku moczopędnego na 3 dni przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem ACE, i w razie konieczności, wznowienie leczenia diuretykiem hipokaliemicznym; lub podanie inhibitora ACE w małych dawkach początkowych i stopniowe zwiększanie dawki. W przypadku zastoinowej niewydolności serca należy rozpocząć leczenie od bardzo małej dawki inhibitora ACE, ewentualnie po zmniejszeniu dawki jednocześnie stosowanego diuretyku hipokaliemicznego. W każdym przypadku należy kontrolować czynność nerek (stężenie kreatyniny w osoczu) w pierwszych tygodniach leczenia inhibitorem ACE. Przeciwwskazane połączenia (ze względu na składnik ramipryl). Jednoczesne stosowanie ramiprylu z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami czynności nerek (GFR <60 mL/min/1,73 m²). Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem +walsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ takie połączenie zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenie ramiprylem można rozpocząć dopiero po 36 h od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu + walsartanu. Leczenie sakubitrylem + walsartem można rozpocząć nie wcześniej niż po 36 h od ostatniej dawki leku Ammorro. Zabiegi pozaustrojowe prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym, takie jak dializa lub hemofiltracja z użyciem błon o dużej przepuszczalności (np. błony poliakrylonitrylowe) i afereza lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu z powodu zwiększonego ryzyka ciężkich reakcji rzekomoanafilaktycznych. Jeśli takie leczenie jest konieczne, należy rozważyć użycie innej błony dializacyjnej lub leku hipotensyjnego z innej klasy terapeutycznej.  Interakcje wspólne dla ramiprilu i indapamidu. Wydalanie litu może być zmniejszone przez inhibitory ACE, a zatem toksyczność litu może być zwiększona. Następuje zwiększenie stężenia litu w osoczu z objawami przedawkowania, tak jak w przypadku diety ubogosodowej (zmniejszone wydalanie litu z moczem). Nie zaleca się stosowania ramiprylu z indapamidem w skojarzeniu z litem. Jeśli jednak konieczne jest zastosowanie leków moczopędnych, należy uważnie kontrolować stężenie litu w osoczu i jeśli jest to konieczne, odpowiednio dostosować dawkę. Jednoczesne stosowanie leku złożonego z NLPZ może pogorszyć czynność nerek, a działanie przeciwnadciśnieniowe może ulec osłabieniu. W związku z ramiprylem: należy spodziewać się osłabienia działania przeciwnadciśnieniowego ramiprylu. Ponadto, jednoczesne leczenie inhibitorami ACE i NLPZ może prowadzić do zwiększonego ryzyka pogorszenia czynności nerek i wzrostu stężenia potasu we krwi. W związku z indapamidem: możliwość zmniejszenia przeciwnadciśnieniowego działania indapamidu. Zwiększa się ryzyko ostrej niewydolności nerek u pacjentów odwodnionych (zmniejszone przesączanie kłębuszkowe). Na początku leczenia należy kontrolować czynność nerek oraz dbać o nawodnienie pacjenta. Leki przeciwnadciśnieniowe i inne substancje, które mogą obniżać ciśnienie tętnicze (np. inne leki moczopędne, azotany, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, środki znieczulające, nadużycie alkoholu, alfuzosyna, doksazosyna, prazosyna, tamsulosyna, terazosyna, neuroleptyki) należy stosować ostrożnie w skojarzeniu z tym lekiem złożonym. Można oczekiwać zwiększonego ryzyka hipotonii. Baklofen nasila działanie przeciwnadciśnieniowe indapamidu; należy nawodnić pacjenta oraz na początku leczenia kontrolować czynność nerek. Inne interakcje dotyczące ramiprylu. Sole potasu, heparyna, leki moczopędne oszczędzające potas i inne leki zwiększające stężenie potasu w osoczu (w tym antagoniści angiotensyny II, trimetoprim- w monoterapii i w skojarzeniu z sulfametoksazolem, takrolimus, cyklosporyna) zwiększają ryzyko hiperkaliemii, dlatego konieczne jest staranne kontrolowanie stężeń potasu w surowicy. Dane z badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu RAA w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak: niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii. Wazopresyjne sympatykomimetyki i inne substancje o działaniu wazopresyjnym (np. izoprenalina, dobutamina, dopamina, adrenalina), mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie ramiprylu; zaleca się kontrolowanie ciśnienia tętniczego. Allopurynol, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, prokainamid, cytostatyki i inne substancje, które mogą wpływać na morfologię krwi zwiększają prawdopodobieństwo reakcji hematologicznych. Leki przeciwcukrzycowe łącznie z insuliną mogą spowodować reakcje hipoglikemiczne; zaleca się kontrolę stężeń glukozy we krwi. U pacjentów przyjmujących jednocześnie takie leki, jak inhibitory mTOR (np. temsyrolimus, ewerolimus, syrolimus) lub wildagliptyna) możliwe jest zwiększenie ryzyka obrzęku naczynioruchowego; należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia. Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i inhibitorów NEP (jak racekadotryl) opisywano zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Inne interakcje dotyczące indapamidu. Skojarzenia wymagające szczególnej ostrożności: leki powodujące torsades de pointes, m.in.: grupa Ia leków przeciwarytmicznych (np. chinidyna, hydrochinidyna, dyzopiramid); grupa III leków przeciwarytmicznych (np. amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutylid, bretylium); niektóre leki przeciwpsychotyczne: pochodne fenotiazyny (np. chlorpromazyna, cyjamemazyna, lewomepromazyna, tiorydazyna, trifluoperazyna), pochodne benzamidu (np. amisulpryd, sulpiryd, sultopryd, tiapryd), pochodne butyrofenonu (np. droperydol, haloperydol),inne leki przeciwpsychotyczne (np. pimozyd); inne substancje: (np. beprydyl, cyzapryd, difemanil, erytromycyna podawana iv., halofantryna, mizolastyna, pentamidyna, sparfloksacyna, moksyfloksacyna, winkamina podawana iv., metadon, astemizol, terfenadyna). W tych przypadkach istnieje zwiększone ryzyko arytmii komorowych, szczególnie torsade de pointes (hipokaliemia jest czynnikiem predysponującym). Jeżeli jednoczesne zastosowanie tych leków jest konieczne, należy obserwować, czy u pacjenta nie rozwija się hipokaliemia i w razie konieczności korygować stężenie potasu. Należy kontrolować stężenie elektrolitów w osoczu oraz wykonywać badanie EKG. Jeśli występuje hipokaliemia, należy stosować leki nie powodujące ryzyka torsade de pointes. Inne leki powodujące hipokaliemię np. amfoterycyna B (iv.), gliko- i mineralokortykosteroidy (stosowane ogólnie), tetrakozaktyd, leki przeczyszczające o działaniu pobudzającym perystaltykę zwiększają ryzyko hipokaliemii (działanie addycyjne). Należy monitorować oraz korygować stężenie potasu w osoczu, zwłaszcza podczas równoczesnego leczenia glikozydami naparstnicy. Zalecane jest stosowanie leków przeczyszczających nie pobudzających perystaltyki. Hipokaliemia i (lub) hipomagnezemia nasila toksyczne działanie glikozydów naparstnicy; należy kontrolować stężenie potasu i magnezu w osoczu oraz zapis EKG i ponownie rozważyć sposób leczenia, jeżeli jest to konieczne. Jednoczesne leczenie indapamidem może zwiększyć częstość reakcji nadwrażliwości na allopurynol, należy zachować szczególną ostrożność. Skojarzenia wymagające rozważenia. Racjonalne kojarzenie leków moczopędnych oszczędzających potas (amiloryd, spironolakton, triamteren), korzystne dla niektórych pacjentów, nie eliminuje ryzyka hipokaliemii lub hiperkaliemii (zwłaszcza w przypadku pacjentów z cukrzycą lub z niewydolnością nerek). Należy kontrolować stężenie potasu w osoczu i EKG, a jeśli jest to konieczne, należy ponownie rozważyć sposób leczenia. Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej wywołanej przez metforminę ze względu na możliwą czynnościową niewydolność nerek wskutek stosowania leków moczopędnych, zwłaszcza pętlowych. Nie stosować metforminy, jeśli stężenie kreatyniny w surowicy będzie >15 mg/L (135 μmol/L) u mężczyzn oraz 12 mg/L (110 μmol/L) u kobiet. W przypadku odwodnienia spowodowanego lekami moczopędnymi istnieje zwiększone ryzyko rozwoju ostrej niewydolności nerek, zwłaszcza jeśli zastosowano duże dawki jodowego środka kontrastowego; przed zastosowaniem takiego środka należy dobrze nawodnić pacjenta. W wyniku zmniejszonego wydalania wapnia przez nerki istnieje ryzyko hiperkalcemii. Istnieje ryzyko zwiększenia stężenia kreatyniny w osoczu, bez zmiany stężenia cyklosporyny, nawet jeśli nie występuje utrata wody i (lub) sodu. Kortykosteroidy, tetrakozaktyd (podawany ogólnoustrojowo) zmniejszają działanie hipotensyjne (retencja sodu i wody w wyniku działania kortykosteroidów).

Ciąża

Ammorro - Na podstawie danych dostępnych dla składników leku złożonego, nie zaleca się stosowania go w I trymestrze ciąży oraz okresie karmienia piersią i jest przeciwwskazany w II i III trymestrze ciąży. Ramipryl nie jest zalecany do stosowania w I trymestrze ciąży i jest przeciwwskazany w II i III trymestrze ciąży. Epidemiologiczne dane na temat ryzyka działania teratogennego po ekspozycji na inhibitory ACE w I trymestrze ciąży nie pozwalają na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków, jednak nie można wykluczyć niewielkiego zwiększenia ryzyka. O ile kontynuowanie terapii inhibitorem ACE nie jest bezwzględnie konieczne, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na inne leki hipotensyjne o ustalonym profilu bezpieczeństwa w czasie ciąży. W przypadku rozpoznania ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to konieczne, rozpocząć leczenie innymi lekami. Wiadomo, że ekspozycja na terapię inhibitorem ACE/antagonistą receptora angiotensyny II (AIIRA) w II i III trymestrze ciąży prowadzi do toksycznego działania na płód ludzki (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) i noworodka (niewydolność nerek, hipotonia, hiperkaliemia). Jeśli od II trymestru ciąży miała miejsce ekspozycja na inhibitor ACE, zaleca się kontrolę USG czaszki i czynności nerek. Noworodki matek, które przyjmowały inhibitory ACE wymagają starannej obserwacji w kierunku hipotonii, oligurii i hiperkaliemii. Ponieważ nie ma wystarczających danych na temat stosowania ramiprylu w okresie karmienia piersią, nie zaleca się jego stosowania. Preferowane są inne leki o lepiej poznanym profilu bezpieczeństwa w okresie karmienia piersią, szczególnie w przypadku karmienia noworodka lub wcześniaka. Indapamid. Brak danych lub istnieją tylko ograniczone dane (<300 kobiet w ciąży) dotyczące stosowania indapamidu u kobiet w okresie ciąży. Przedłużone narażenie na lek tiazydowy podczas III trymestru ciąży może zmniejszyć objętość osocza u matki, jak również przepływ maciczno-łożyskowy krwi, co może powodować niedokrwienie łożyska i płodu oraz opóźnienie wzrostu. Badania na zwierzętach nie wykazują bezpośredniego lub pośredniego szkodliwego wpływu na reprodukcję. Zapobiegawczo zaleca się unikanie stosowania indapamidu podczas ciąży. Istnieją niewystarczające informacje dotyczące przenikania indapamidu i (lub) metabolitów do mleka ludzkiego. Może wystąpić nadwrażliwość na pochodne sulfonamidów i hipokaliemia. Nie można wykluczyć ryzyka dla noworodków lub niemowląt. Indapamid jest podobny do tiazydowych leków moczopędnych, których stosowanie podczas karmienia piersią było powiązane ze zmniejszeniem a nawet zahamowaniem wydzielania mleka. Nie zaleca się stosowania indapamidu w okresie karmienia piersią. Badania toksycznego wpływu na reprodukcję nie wykazały wpływu na płodność u samic i samców szczurów. Nie należy spodziewać się wpływu na płodność u ludzi.

Skutki uboczne

Ammorro - Ramipryl. Często: zwiększenie stężenia potasu we krwi, zawroty głowy, ból głowy, hipotonia, ortostatyczne spadki ciśnienia, omdlenie, suchy drażniący kaszel, zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok, duszność, zapalenie żołądka i jelit, zaburzenia trawienia, dyskomfort brzucha, dyspepsja, nudności, wymioty, biegunka, wysypka plamisto-grudkowa, skurcze mięśni, bóle mięśni, ból w klatce piersiowej, zmęczenie. Niezbyt często: eozynofilia, anoreksja, zmniejszenie apetytu, obniżenie nastroju, zaburzenia snu (w tym senność), lęk, nerwowość, niepokój (zwłaszcza ruchowy), zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, parestezje, utrata smaku, zaburzenia smaku, zaburzenia widzenia (w tym nieostre widzenie), niedokrwienie mięśnia serca (w tym dławica piersiowa lub zawał mięśnia sercowego), tachykardia, zaburzenia rytmu serca, kołatanie serca, obrzęki obwodowe, uderzenia gorąca, skurcz oskrzeli (w tym zaostrzenie astmy), przekrwienie błony śluzowej nosa, zapalenie trzustki (wyjątkowo opisywane były przypadki śmiertelne podczas stosowania inhibitorów ACE), zwiększenie aktywności enzymów trzustkowych, obrzęk naczynioruchowy jelita cienkiego, ból w nadbrzuszu, w tym zapalenie żołądka, zaparcia, suchość w jamie ustnej, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i (lub) bilirubiny sprzężonej, obrzęk naczynioruchowy, w wyjątkowych przypadkach obturacja dróg oddechowych spowodowana obrzękiem naczynioruchowym może prowadzić do zgonu,  świąd skóry, zwiększona potliwość, bóle stawów, zaburzenia czynności nerek (łącznie z ostrą niewydolnością nerek), zwiększone wydalanie moczu, nasilenie obecnego wcześniej białkomoczu, zwiększenie stężenia mocznika we krwi, zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi, przejściowa impotencja, zmniejszenie libido, gorączka. Rzadko: zmniejszenie liczby białych krwinek (w tym neutropenia lub agranulocytoza), zmniejszenie liczby czerwonych krwinek, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zmniejszenie liczby płytek krwi, stan splątania, drżenie, zaburzenia równowagi, zapalenie spojówek, pogorszenie słuchu, szum w uszach, zwężenie naczyń, hipoperfuzja, zapalenie naczyń, zapalenie języka, żółtaczka cholestatyczna, uszkodzenie komórek wątrobowych, złuszczające zapalenie skóry, pokrzywka, onycholiza, osłabienie. Bardzo rzadko: reakcje nadwrażliwości na światło. Częstość nieznana: niewydolność szpiku kostnego, pancytopenia, niedokrwistość hemolityczna, reakcje anafilaktyczne lub rzekomoanafilaktyczne, zwiększenie miana przeciwciał przeciwjądrowych, zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH), zmniejszenie stężenia sodu we krwi, zaburzenia uwagi, niedokrwienie mózgu (w tym udar niedokrwienny i przejściowy napad niedokrwienny), pogorszenie sprawności psychomotorycznej, uczucie pieczenia, zaburzenia węchu, objaw Raynauda, aftowe zapalenie jamy ustnej, ostra niewydolność wątroby, cholestatyczne lub cytolityczne zapalenie wątroby (w wyjątkowych przypadkach zakończone zgonem), toksyczna rozpływna martwica naskórka, zespół Stevensa-Johnsona, rumień wielopostaciowy, pęcherzyca, zaostrzenie łuszczycy, łuszczycopodobne zapalenie skóry, pemfigoid lub wysypka liszajowata na skórze lub błonach śluzowych, łysienie, ginekomastia. Indapamid. Często: hipokaliemia, reakcje nadwrażliwości, wysypka plamisto-grudkowa. Niezbyt często: hiponatremia, wymioty, plamica, zaburzenia erekcji. Rzadko: hipochloremia, hipomagnezemia, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, uczucie zmęczenia, bóle głowy, parestezje, nudności, zaparcia, suchość w jamie ustnej. Bardzo rzadko: agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość hemolityczna, leukopenia, trombocytopenia, hiperkalcemia, zaburzenia rytmu serca, hipotonia, zapalenie trzustki, zaburzenia czynności wątroby, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, toksyczna rozpływna martwica naskórka, zespół Stevensa-Johnsona, niewydolność nerek. Częstość nieznana: omdlenie, krótkowzroczność, zamazane widzenie, zaburzenie widzenia, ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania, nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, zaburzenia torsade de pointes (potencjalnie śmiertelne), możliwość rozwoju encefalopatii wątrobowej w przebiegu niewydolności wątroby, zapalenie wątroby, możliwość nasilenia objawów współistniejącego ostrego, rozsianego tocznia rumieniowatego układowego, reakcje nadwrażliwości na światło, skurcze mięśni, osłabienie mięśni, bóle mięśni, rabdomioliza, wydłużony odstęp QT w EKG, zwiększone stężenie glukozy we krwi, zwiększone stężenie kwasu moczowego we krwi, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych.

Środki ostrożności

Ammorro - Wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania poszczególnych składników tego preparatu złożonego odnoszą się również do leku złożonego. Ostrzeżenia dotyczące ramiprylu i indapamidu. Dobrze znana interakcja między inhibitorami ACE a lekami moczopędnymi na początku leczenia. Ryzyko nagłego niedociśnienia i (lub) ostrej niewydolności nerek w przypadku rozpoczęcia leczenia inhibitorem ACE w przypadku istniejącego niedoboru sodu (szczególnie u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej). Przed zmianą leczenia na lek złożony należy kontrolować stan pacjentów, stosując stabilne dawki poszczególnych składników przyjmowanych w tym samym czasie. W przypadku ciężkich zaburzeń czynności nerek (CCr <30 mL/min) oraz w przypadku znacznego obustronnego zwężenia tętnic nerkowych lub zwężenia tętnicy nerkowej w jednej czynnej nerce leczenie Ammorro jest przeciwwskazane. Ramipryl w związku z czynnością nerek. Czynność nerek należy oceniać przed leczeniem i w trakcie leczenia, a dawkowanie należy dostosowywać zwłaszcza w początkowych tygodniach leczenia. Szczególnie dokładna kontrola jest wymagana u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje ryzyko zaburzeń czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepie nerki. Indapamid w związku z czynnością nerek. Leki moczopędne tiazydowe i leki o podobnym działaniu są w pełni skuteczne u pacjentów z prawidłową lub tylko w niewielkim stopniu zaburzoną czynnością nerek (stężenie kreatyniny w osoczu <25 mg/L, tj. 220 μmol/L u osób dorosłych). U osób w podeszłym wieku podczas oceny czynności nerek na podstawie stężenia kreatyniny, należy wziąć pod uwagę wiek, płeć oraz masę ciała. Hipowolemia, wtórna do utraty wody i sodu, indukowana przez leki moczopędne, na początku leczenia powoduje zmniejszenie przesączania kłębuszkowego. Może to powodować zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w osoczu. Ta przemijająca czynnościowa niewydolność nerek nie powoduje żadnych następstw u osób z prawidłową czynnością nerek, natomiast może nasilić już istniejącą niewydolność nerek. Zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu w osoczu. Ramipryl i stężenie potasu w osoczu - hiperkaliemia. U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Zwiększone ryzyko wystąpienia hiperkaliemii istnieje u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w starszym wieku (≥70 lat), z niekontrolowaną cukrzycą oraz u pacjentów przyjmujących sole potasu, leki moczopędne oszczędzające potas i inne substancje czynne zwiększające stężenia potasu w osoczu, a także u pacjentów w takich stanach jak odwodnienie, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna. Jeśli potrzebne jest stosowanie wyżej wymienionych leków, zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu w surowicy. Indapamid i stężenie potasu w osoczu. Utrata potasu z hipokaliemią stanowi duże ryzyko związane ze stosowaniem leków moczopędnych tiazydowych i leków o podobnym działaniu. Zgłaszano przypadki rabdomiolizy, głównie w kontekście ciężkiej hipokaliemii. Należy zapobiegać rozwojowi hipokaliemii (<3,4 mmol/L), szczególnie u pacjentów, u których ryzyko jej wystąpienia jest największe, np. u pacjentów w podeszłym wieku, niedożywionych, leczonych wieloma lekami, u pacjentów z marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem, z chorobą wieńcową i niewydolnością serca. W takiej sytuacji hipokaliemia zwiększa kardiotoksyczność preparatów naparstnicy oraz ryzyko zaburzeń rytmu serca. W grupie ryzyka znajdują się także pacjenci z wydłużonym odstępem QT, bez względu na to, czy jest to zaburzenie wrodzone, czy jatrogenne. Hipokaliemia, podobnie jak i bradykardia, usposabia do rozwoju ciężkich zaburzeń rytmu serca, szczególnie do potencjalnie śmiertelnego częstoskurczu typu torsade de pointes. Częstsze kontrolowanie stężenia potasu w osoczu jest konieczne we wszystkich przedstawionych powyżej sytuacjach. Pierwsze oznaczenie stężenie potasu w osoczu należy wykonać w pierwszym tygodniu leczenia. W przypadku stwierdzenia hipokaliemii konieczne jest uzupełnienie potasu. Hipokaliemia występująca w powiązaniu z małym stężeniem magnezu w surowicy może powodować oporność na leczenie, chyba że stężenie magnezu w surowicy zostanie skorygowane. Zaleca się regularną kontrolę stężenia sodu w surowicy. Należy to robić jeszcze częściej u pacjentów w podeszłym wieku i u innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii. Ramipryl i stężenie sodu w osoczu - hiponatremia. U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieadekwatnego wydzielania z wazopresyny (SIADH) z następczą hiponatremią. Zaleca się, aby u osób w starszym wieku i u innych pacjentów zagrożonych ryzykiem hiponatremii regularnie kontrolować stężenie sodu w surowicy. Indapamid i stężenie sodu w osoczu. Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić stężenie sodu, a następnie regularnie je kontrolować. Zmniejszenie stężenia sodu może być w początkowym okresie bezobjawowe, dlatego też konieczna jest jego regularna kontrola, częstsza u osób w podeszłym wieku lub pacjentów z marskością wątroby. Każde leczenie moczopędne może powodować hiponatremię, czasem z poważnymi jej konsekwencjami. Hiponatremia i zmniejszenie objętości krwi krążącej mogą być odpowiedzialne za odwodnienie i niedociśnienie ortostatyczne. Jednoczesna utrata jonów chlorkowych może prowadzić do wtórnej kompensacyjnej zasadowicy metabolicznej: częstość występowania oraz nasilenie tego działania są niewielkie. Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania pojedynczych składników odnoszą się również do tego leku. Ostrzeżenia dotyczące ramiprylu. W czasie ciąży nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, takimi jak ramipryl, lub antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA). Jeśli kontynowanie terapii inhibitorem ACE/AIIRA nie jest bezwzględnie konieczne, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na inne leki hipotensyjne o ustalonym profilu bezpieczeństwa w czasie ciąży. W przypadku rozpoznania ciąży leczenie inhibitorami ACE/lekami z grupy AIIRA należy natychmiast przerwać i, jeśli to konieczne, rozpocząć leczenie innymi lekami. Pacjenci zagrożeni szczególnym ryzykiem hipotonii: u pacjentów ze wzmożoną aktywacją układu RAA istnieje ryzyko nagłego silnego spadku ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek z powodu zahamowania aktywności ACE, szczególnie w przypadku podania inhibitora ACE lub jednoczesnego podania leku moczopędnego po raz pierwszy lub w zwiększonej dawce. Istotnej aktywacji układu RAA, z koniecznością nadzoru medycznego, w tym monitorowania ciśnienia tętniczego, należy spodziewać się np. u: pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym; pacjentów z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca; pacjentów z istotnym hemodynamicznie zmniejszeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. ze stenozą zastawki aortalnej lub mitralnej); pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i czynną drugą nerką; pacjentów, u których istnieje lub może się rozwinąć niedobór płynów lub soli (w tym u pacjentów otrzymujących leki moczopędne); pacjentów z marskością wątroby i (lub) wodobrzuszem; pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami wywołującymi hipotonię. Zaleca się, aby przed włączeniem leczenia skorygować odwodnienie, hipowolemię lub niedobór soli (aczkolwiek u pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie należy starannie wyważyć biorąc pod uwagę ryzyko przeciążenia płynami). Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko hipotonii, hiperkaliemii i pogorszenia czynności nerek (łącznie z ostrą niewydolnością nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady RAA poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone pod nadzorem specjalisty, z częstą kontrolą czynności nerek, stężeń elektrolitów i ciśnienia tętniczego. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II. Przejściowa lub utrzymująca się niewydolność serca po zawale mięśnia sercowego. Pacjenci zagrożeni ryzykiem niedokrwienia serca lub mózgu w przypadku ostrej hipotonii. Początkowa faza leczenia wymaga szczególnego nadzoru lekarskiego. Pacjenci w podeszłym wieku. Zaleca się, aby o ile to możliwe na dzień przed operacją przerwać leczenie inhibitorami ACE, takimi jak ramipryl. Opisywano występowanie obrzęku naczynioruchowego. Ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez) może zwiększać się u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki mogące wywoływać obrzęk naczynioruchowy, takie jak inhibitory mTOR (np. temsirolimus, ewerolimus, sirolimus); wildagliptyna lub inhibitory neprylizyny (NEP) (np. racekadotryl). Łączenie ramiprylu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane z uwagi na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. W przypadku obrzęku naczynioruchowego lek należy odstawić. Należy natychmiast zastosować leczenie doraźne. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 h. Pacjent może zostać wypisany do domu dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano obrzęk naczynioruchowy jelit. U tych pacjentów występowały bóle brzucha (z lub bez nudności lub wymiotów). W trakcie leczenia inhibitorami ACE zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia i nasilenia reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny; przed terapią odczulającą należy rozważyć tymczasowe odstawienie leku. W rzadkich przypadkach obserwowano neutropenię/agranulocytozę oraz małopłytkowość i niedokrwistość, a także opisywano zahamowanie czynności szpiku. Zaleca się regularną kontrolę liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole zalecane są w pierwszym okresie leczenia oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, ze współistniejącą kolagenozą (np. toczeń rumieniowaty lub twardzina układowa) lub leczonych innymi lekami, które mogą powodować zmiany w obrazie krwi. Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ramipryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania nadciśnienia niskoreninowego w populacji osób z nadciśnieniem rasy czarnej. W czasie stosowania inhibitorów ACE opisywano występowanie suchego, uporczywego kaszlu, który ustępował po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględniać kaszel indukowany inhibitorem ACE. Ostrzeżenia dotyczące indapamidu. W przypadku zaburzeń czynności wątroby, leki moczopędne działające podobnie do leków tiazydowych mogą powodować, szczególnie w przypadku zaburzeń elektrolitowych, encefalopatię wątrobową, która może prowadzić do śpiączki wątrobowej. W przypadku wystąpienia objawów encefalopatii wątrobowej należy natychmiast przerwać podawanie diuretyku. Opisywano przypadki nadwrażliwości na światło, związanych ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych oraz leków o podobnym działaniu. Jeśli reakcja nadwrażliwości na światło wystąpi podczas leczenia, zaleca się odstawienie leku. Jeśli ponowne zastosowanie leku moczopędnego okaże się konieczne, zaleca się ochronę powierzchni skóry narażonej na działanie promieni słonecznych lub sztucznego promieniowania UVA. Wykazano, że indapamid, zwiększa wydalanie magnezu z moczem, co może powodować hipomagnezemię. Tiazydowe leki moczopędne i inne leki o podobnym działaniu mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, powodując nieznaczne i przemijające zwiększenie stężenia wapnia w osoczu. Znaczna hiperkalcemia może być skutkiem nierozpoznanej nadczynności przytarczyc. W takim przypadku należy przerwać leczenie i wykonać badania oceniające czynność przytarczyc. U pacjentów z cukrzycą, szczególnie u tych, u których współistnieje hipokaliemia, należy kontrolować stężenie glukozy we krwi. U pacjentów z hiperurykemią istnieje tendencja do zwiększania częstości napadów dny moczanowej. Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów mogą powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przemijającą krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamkniętego kąta. Do objawów należą: nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból który zazwyczaj występuje w ciągu kilku godzin do kilku tygodni od przyjęcia leku. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może doprowadzić do trwałej utraty wzroku. Głównym sposobem leczenia jest zaprzestanie przyjmowania leku tak szybko jak to możliwe. W przypadku niekontrolowanego ciśnienia wewnątrzgałkowego, należy rozważyć niezwłoczną pomoc lekarską lub chirurgiczną. Wystąpienie w przeszłości alergii na sulfonamidy lub penicylinę może być związane z ryzykiem wystąpienia rozwijającej się ostrej jaskry z zamkniętego kąta. Substancje pomocnicze. Ze względu na zawartość laktozy, lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, to znaczy, że uznaje się go za „wolny od sodu”.

Producent

Egis Pharmaceuticals